'Snelweg' naar
de nier verbreed

In de helft van de gevallen is aderverkalking (atherosclerose) de oorzaak van de vernauwing, in de andere helft lijkt er sprake te zijn van 'spontane' krimp van de vaatwand, zo blijkt uit onderzoek van dr. Trude Leertouwer. Zij promoveerde vorige week aan de Erasmus Universiteit op onderzoek naar en de behandeling van vernauwing van de nierslagaders.

Naar de twee nieren stroomt veel bloed, eenvijfde van het bloed dat het hart bij elke slag wegpompt. De nierslagaders zijn met een doorsnee van 6 à 7 millimeter dan ook behoorlijk dik. De kransslagaders van het hart bijvoorbeeld zijn slechts 3 à 4 millimeter dik. Wordt het hart echter via diverse kransslagaders van bloed voorzien, naar elk van de twee nieren loopt slechts één nierslagader, althans bij de meeste mensen.

Vernauwing (stenose), meestal aan het begin van het vat, geeft dan ook direct een verminderde bloedtoevoer. De nier interpreteert dat als een bloeddrukverlaging en verhoogt de productie van het hormoon renine, met als gevolg hoge bloeddruk bij een deel van de patiënten. Naarmate de vernauwing ernstiger wordt, treden ook nierfunctiestoornissen op. De kans op een totale afsluiting is groter naarmate de vernauwing ernstiger is. Afsluiting betekent het einde van de nier.

Zoekwerk
Leertouwer pluisde vorig jaar de patiëntendossiers uit van 126 ouderen bij wie acht tot tien jaar geleden een vernauwde nierslagader was ontdekt. De stenose kwam destijds bij deze mensen min of meer toevallig aan het licht tijdens inwendig onderzoek van de bloedvaten, meestal vanwege pijn in de benen door vernauwde beenslagaders.

Tijdens zo'n onderzoek spuit de radioloog contrastvloeistof in en worden foto's gemaakt, niet alleen van de beenvaten, maar ook van de andere grote slagaders in de onderste buikhelft. In de dossiers van de 126 patiënten stond te lezen dat bij hen een vernauwing van (een van) de nierslagaders was vastgesteld. Het vernauwde vat werd echter niet verbreed.

Leertouwer keek vervolgens hoe het verder met deze mensen ging. In de acht tot tien jaar volgend op het onderzoek was bij niemand nierdialyse nodig. De bestaande vrees bij veel artsen dat deze patiënten op termijn zo'n slechte nierfunctie krijgen dat ze aan de dialyse komen, blijkt dan ook ongegrond. Wel kregen de mensen in deze groep sneller –maar niet vaker– een hart- of herseninfarct dan de deelnemers in een controlegroep zonder stenose.

Hieruit blijkt volgens Leertouwer dat mensen met een bij toeval gevonden vernauwing geen speciale behandeling behoeven waarbij de doorgankelijkheid van het vat wordt hersteld. „Wel is het nodig de vaataanslibbing in het algemeen aan te pakken door bijvoorbeeld het geven van een lage onderhoudsdosering aspirine in combinatie met een cholesterolverlager. Op dit moment worden deze patiënten gewoon naar huis gestuurd zonder verdere begeleidende zorg. Juist bij deze mensen zou frequentere controle van bloeddruk en nierfunctie nodig zijn om er snel genoeg bij te zijn als achteruitgang optreedt. De huisarts zou die controles bijvoorbeeld één keer per jaar kunnen doen”, suggereert Leertouwer.

Klachten
Gaf de vernauwing in een nierslagader in de groep van 126 mensen geen klachten, dat is niet altijd het geval. De aandoening kan leiden tot een verhoogde bloeddruk en achteruitgang van de nierfunctie.

Een behandeling met medicijnen ter verlaging van de bloeddruk –bovenop de meestal al voorgeschreven cholesterolremmers en aspirine– is in ongeveer de helft van de gevallen effectief. Vaak is later echter toch nog een aanvullende ingreep nodig, omdat de bloeddruk stijgt of de nierfunctie alsnog achteruitgaat.

Radiologen in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt plaatsen vrijwel altijd een stent. Dit is een flexibel buisje dat via de liesslagader naar het vernauwde gedeelte van het vat wordt geschoven. Op de plaats van bestemming ontvouwt de stent zich en wordt het vernauwde bloedvat opengedrukt. Een andere optie is een vaatoperatie waarbij een nieuw bloedvat langs de vernauwing wordt gelegd (bypass). In het Universitair Medisch Centrum Leiden is met deze methode veel ervaring opgedaan.

Uit diverse onderzoeken blijkt dat het uiteindelijke effect van stent en bypass vergelijkbaar is. In beide gevallen daalt de bloeddruk bij 85 procent van de patiënten. Nierfunctiestoornissen verdwijnen echter slechts in 35 procent van de gevallen. „Dat komt doordat het vaak gaat om mensen die te laat worden doorverwezen, waardoor de nierfunctiestoornissen al te ver zijn voortgeschreden”, aldus Leertouwer.

De risico's van stentplaatsing en het aanleggen van een bypass zijn redelijk vergelijkbaar (respectievelijk 1 en 2 procent sterfte), tenminste als de omleidingsoperatie plaatsheeft in een centrum waar artsen veel ervaring hebben. In andere gevallen stijgt de operatiesterfte na al snel naar 9 procent, zo blijkt uit de literatuur.

Het belangrijkste voordeel van stentplaatsing boven een operatie is volgens Leertouwer dat de patiënten geen zware ingreep hoeven te ondergaan met de bijbehorende narcose en een langdurige ziekenhuisopname. Na stentplaatsing zijn de patiënten doorgaans drie dagen later weer thuis. „Zeker bij oudere patiënten, die vaak in een matige conditie verkeren, zijn dat belangrijke voordelen”, aldus Leertouwer.

Dotteren, een ingreep waarbij door het opblazen van een ballonnetje de vernauwing wordt opengedrukt, raakt volgens Leertouwer steeds verder in onbruik vanwege een lagere successcore: in een kwart van de gevallen lukt het niet het vat goed te verwijden. Ook ontstaat bij ruim een kwart van de patiënten al snel een nieuwe vernauwing vanwege samentrekking van de vaatwand door littekenvorming. Na stentplaatsing ontstaat slechts bij 14 procent van de patiënten een vernauwing, in dit geval door aanslibbing in het buisje, zo blijkt uit onderzoek door Leertouwer.

De promovenda deed nog een opvallende ontdekking. Stroomafwaarts van de stent –dus in de richting van de nier– vernauwde de vaatwand binnen een jaar na de ingreep door 'krimp' bij alle onderzochte patiënten. De oorzaak is onbekend. Onduidelijk is vooralsnog of dit proces zal verergeren of stabiliseren. Leertouwer: „De meeste veranderingen hebben doorgaans in het eerste jaar plaats. Het is dus mogelijk dat geen verdere vernauwing zal optreden. Maar alleen verder onderzoek in de toekomst kan daarover uitsluitsel geven.”