Borstkankeronderzoek kan beter

Prof. dr. R. Holland, sinds vandaag bijzonder hoogleraar vroegdiagnostiek bij borstkanker aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, windt er geen doekjes om. Er moet een landelijk netwerk komen voor de verdere diagnostiek en behandeling van vrouwen die op grond van de uitslag van het periodiek borstonderzoek worden doorgestuurd.

„Het bevolkingsonderzoek borstkanker loopt heel goed. Maar met alleen vroege ontdekking ben je er nog niet. Ook het vervolgtraject is heel belangrijk. In sommige ziekenhuizen staat een ervaren, toegewijd 'mammateam' klaar (”mamma” is de Latijnse term voor borst, red.) om de patiënte op te vangen. In andere ziekenhuizen echter ontbreekt zo'n team. De winst van vroege opsporing kan verloren gaan door niet-optimale diagnostiek en behandeling in de ziekenhuizen waarnaar de vrouwen worden doorverwezen.”

Referentiecentrum
Holland weet waarover hij praat. Hij is patholoog-anatoom en directeur van het Landelijk Referentiecentrum voor bevolkingsonderzoek Borstkanker (LRCB) in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen. Het centrum leidt radiologen, laboranten en pathologen op die bij het bevolkingsonderzoek zijn betrokken en voert wetenschappelijke studies uit.

Nederland neemt met jaarlijks ongeveer 9000 gevallen van borstkanker en 3500 sterftegevallen door deze kwaadaardige aandoening een prominente plaats in op de wereldranglijst van borstkanker. In vergelijking met 1989, toen het LRCB werd opgericht, is het aantal gevallen van borstkanker in 1995 met 22 procent gestegen.

Uit de resultaten van acht onderzoeken blijkt volgens Holland dat met periodiek uitgevoerd bevolkingsonderzoek een sterftedaling kan worden bereikt van 30 procent bij de uitgenodigde vrouwen met borstkanker. Daarvoor worden in Nederland 2 miljoen vrouwen tussen de 50 en 75 jaar om de twee jaar voor een borstonderzoek uitgenodigd. Van hen geeft ongeveer 80 procent gehoor aan deze uitnodiging. De onderzoeken worden binnen negen screeningsregio's in zestig screeningseenheden door 400 in het LRCB opgeleide laboranten verricht. De dagelijks geproduceerde 10.000 röntgenfoto's van borsten worden door 190 eveneens in het LRCB opgeleide radiologen beoordeeld. In de afgelopen tien jaar zijn in totaal 14.686 borstkankers door middel van het bevolkingsonderzoek opgespoord, waarvan onder meer 9128 kleine tumoren met een goede genezingskans.

Schildwachtklier
„Maar met alleen vroege ontdekking van borstkanker zijn we er nog niet”, aldus Holland. De winst door vroege opsporing kan tenietgedaan worden door gebrek aan ervaring en deskundigheid in ziekenhuizen. Nederland telt 210 ziekenhuizen. Niet in alle instellingen is een ervaren borstkankerteam aanwezig. Dat kan er volgens Holland toe leiden dat patiënten te laat worden behandeld.

„Hierbij bedoel ik niet de bekende wachtlijsten voor operatieve ingrepen. Gezien de gemiddelde groeisnelheid van borstkankers is het onwaarschijnlijk dat een aantal weken uitstel van de chirurgische behandeling de prognose zou beïnvloeden. Het gaat om gevallen waarbij patiënten die op grond van een verdachte afwijking voor verder onderzoek naar een ziekenhuis worden doorverwezen, daar pas na een tot twee jaar in behandeling worden genomen.

Dat komt meestal doordat de radioloog in het ziekenhuis de afwijking onderwaardeert, waardoor de diagnose kanker pas na een tot twee jaar wordt gesteld, wanneer de tumor duidelijk herkenbaar is. Dit is geen incidentele gebeurtenis. In sommige regio's wordt 5 tot 10 procent van de na borstkankeronderzoek doorverwezen patiënten met een carcinoom om deze reden te laat en mogelijk in een vergevorderd stadium behandeld.”

Een ander probleem is volgens Holland dat lang niet in alle ziekenhuizen de kennis aanwezig is voor opsporing van de zogenoemde 'schildwachtklier': een lymfeklier in de oksel die als eerste te maken krijgt met een eventuele uitzaaiing. Als deze schildwachtklier 'schoon' is, hoeven de overige lymfeklieren niet te worden weggehaald. Ook bepaalde hoogspecialistische technieken, zoals het maken van een MRI-scan van de borsten, kunnen niet in alle ziekenhuizen uitgevoerd worden. Datzelfde geldt voor het zeer precies nemen van een weefselmonster van niet te voelen, maar wel op het röntgenbeeld zichtbare, tumoren met behulp van digitale stereotactische naaldbiopsie.

Netwerk
Holland pleit daarom voor een netwerk van gespecialiseerde klinieken in zo'n twintig tot dertig academische en niet-academische ziekenhuizen die, naar Amerikaans voorbeeld, topzorg rond de diagnostiek en behandeling van borstkanker kunnen bieden. Deze centra zouden jaarlijks minimaal 150 nieuwe patiënten met een afwijking, waarvan 50 met borstkanker, moeten zien om kennis en ervaring op peil te houden.

Radiologen en radiodiagnostisch laboranten van de Mamma Klinieken zouden volgens Holland dezelfde opleiding moeten volgen als collega's die betrokken zijn bij de screening. Ook de chirurg, de mammacareverpleegkundige en mogelijk ook andere disciplines zouden aan specifieke nascholingscursussen moeten deelnemen.

Onderzoek heeft volgens de LRCB-directeur inmiddels uitgewezen dat patiënten, behandeld door ervaren specialisten, een 16 procent kleinere kans hebben op overlijden aan borstkanker dan patiënten behandeld door minder ervaren specialisten. Daarnaast leidt de organisatiestructuur in een gespecialiseerde kliniek tot het bekorten van de wachttijd tussen diagnose en behandeling van 42 tot 30 dagen. Het onderzoek heeft ook aangetoond dat de patiëntentevredenheid duidelijk groter is bij de groepen patiënten die in gespecialiseerde klinieken worden behandeld.

Aanvullend onderzoek
Een punt van zorg is voor Holland momenteel de diagnostiek bij vrouwen met moeilijk of niet-beoordeelbare borsten, met dicht klierweefsel. Met een gewone röntgenfoto kom je bij deze vrouwen niet ver. Toch krijgen deze vrouwen na onderzoek te horen dat alles goed was. „Ze worden ten onrechte gerustgesteld. Dat kan eigenlijk niet, want die zekerheid heb je als radioloog niet”, stelt Holland.

Hij pleit bij deze categorie vrouwen in het kader van het periodiek borstonderzoek voor het aanvullend inzetten van echografie met hoogfrequente geluidsgolven, zoals ook in andere landen in speciale borstkankercentra gebeurt.

Een nieuwe techniek van ”direct digitale mammografie” zal volgens Holland over een jaar of vijf de opsporing van tumoren in dicht klierweefsel verder kunnen bevorderen door bijstelling van de zwarting en het contrast van het monitorbeeld, waardoor de tumor beter zichtbaar wordt. Een internationaal erkende onderzoeksgroep op de afdeling radiologie van het UMC St. Radboud onderzoekt in samenwerking met het LRCB de mogelijkheden van het opnemen van de digitale mammografie in het bevolkingsonderzoek.