Uit de bocht met de motor

Piet van Someren (de naam is gefingeerd) maakt tijdens het motorrijden een inschattingsfout en vliegt uit de bocht. Na het ongeluk is hij enkele minuten buiten bewustzijn, maar verder lijkt hij er goed af te zijn gekomen.

Per ambulance wordt Piet naar het Academisch Ziekenhuis Groningen vervoerd. Op de eerstehulpafdeling is de 49-jarige motorrijder alweer bij kennis. Toch maakt hij nog een verwarde indruk. Hij is niet in staat iets te onthouden. Op een CT-scan zijn echter geen afwijkingen te zien. Neuroloog dr. Joukje van der Naalt besluit Piet voor observatie op te nemen. De diagnose luidt: ”mild traumatisch hersenletsel”.

Piet is een van de zeventig patiënten met dit soort hersenletsels die Van der Naalt een jaar lang volgde. Op de resultaten van haar onderzoek promoveerde ze onlangs aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Zo op het oog lijkt er met Piet niets aan de hand te zijn. Toch zijn er klachten. Hij is vergeetachtig, kan zich absoluut niet concentreren en is snel moe, hoewel hij veel slaapt. Omdat hij verder gezond is, mag hij na ruim twee weken naar huis. Wel krijgt hij het advies zich nog enige tijd rustig te houden en niet te snel aan het werk te gaan. Tevens moet hij terugkomen voor poliklinische controles.

MRI-scan
Na twee maanden zijn de klachten nog niet verdwenen. Van der Naalt laat een MRI-scan van Piets hoofd zien die rond die tijd is gemaakt. Op de scanbeelden is een donkere verkleuring zichtbaar in het rechterslaapgebied. „Dat wijst op een behoorlijke kneuzing, veroorzaakt doordat de hersenmassa tijdens het ongeval tegen het schedelbot is gedrukt. De donkere kleur wordt veroorzaakt door vochtvorming”, zegt Van der Naalt.

Dat daarvan op de CT-scan bij opname niets was te zien, komt volgens de Groningse neurologe doordat de schade bij mild traumatisch hersenletsel altijd beperkt is tot een klein gebied, dat dicht bij het schedelbot ligt. „Dan werkt een CT-scan minder goed. Je maakt zo'n opname alleen om ernstiger zaken uit te sluiten.”

Een neuropsychologische test wijst eveneens uit dat Piet nog niet de oude is. Hij is snel vermoeid, kan zich moeilijk concentreren en blijft vergeetachtig. Er zijn ook gedragsveranderingen. Piet is sneller dan vroeger geïrriteerd en geëmotioneerd. Volgens familieleden moet hij dingen opschrijven om ze te onthouden en kan hij zelf moeilijk structuur in zijn dag aanbrengen.

Drie maanden na het ongeval besluit Piet, die timmerman is, toch voor halve dagen aan het werk te gaan. Na negen maanden denkt hij zijn werk zelfs weer volledig te kunnen hervatten. Dan volgt echter een terugslag. De verhoogde inspanning is te veel voor hem. Na negen maanden wordt nogmaals een MRI-opname gemaakt. De aangedane plek is nog steeds zichtbaar als een donkere vlek en is zelfs wat groter geworden. „De donkere kleur geeft aan dat er lokaal meer vocht aanwezig is. Dat vocht is in de plaats gekomen van hersencellen die verdwenen zijn”, legt Van der Naalt uit. Vervolgens wordt besloten dat Piet halve dagen gaat werken en voor 50 procent in de WAO gaat.

Blijvende klachten
De ziektegeschiedenis van Piet staat niet op zichzelf. Jaarlijks worden in Nederland zo'n 30.000 patiënten met hersenkneuzingen in het ziekenhuis opgenomen. Van hen heeft 20 procent zwaar hersenletsel met bijbehorende bloedingen en langdurig coma. Als ze daaruit ontwaken, kampen ze niet zelden met ernstige restverschijnselen, zoals verlammingen. „De belangstelling van neurologen was begrijpelijkerwijs altijd sterk op deze groep gericht”, aldus Van der Naalt.

Zelf richtte zij zich in haar onderzoek echter op de overige 80 procent, de 24.000 mensen met een lichte tot middelzware hersenkneuzing. Hun klachtenpatroon komt overeen met dat van Piet. Bij een kwart van hen zijn de klachten van blijvende aard. Eenderde van de patiënten heeft bovendien een milde lichamelijke handicap. Door het uitvallen van een hersenzenuw kunnen ze bijvoorbeeld minder goed ruiken of horen.

„In eerste instantie wordt dit soort patiënten na een korte ziekenhuisopname naar huis gestuurd. Ze lijken redelijk goed te functioneren. Je hoopt dat de nog aanwezige klachten geleidelijk zullen verdwijnen. Bij de meeste patiënten gebeurt dat ook, maar bij een deel niet.”

Van der Naalt wilde er door middel van haar onderzoek graag achter komen of al in de eerste weken na het ongeval valt te achterhalen bij welke patiënten langdurige of zelfs blijvende problemen zijn te verwachten. Zij vond dat het herstel vaak minder voorspoedig verloopt bij mensen die hersenschade hebben opgelopen in het gebied van de slapen en het voorhoofd. Die hersengebieden zijn betrokken bij de geheugenfuncties en de informatieverwerking.

„Met een MRI-scan kun je de schade enkele maanden na het ongeval goed in beeld brengen. Dat is een waardevolle vorm van diagnostiek voor mensen bij wie de klachten rond die tijd nog niet zijn verdwenen. Bij meer dan de helft zie je op de scan afwijkingen”, aldus Van der Naalt.

Met de gangbare comaschaal begin je bij deze mensen in de eerste dagen na het ongeval weinig, weet Van der Naalt. „Dit soort patiënten is maar heel kort bewusteloos. Toch vormt de duur van de bewusteloosheid en verwardheid direct na het ongeval een goede graadmeter voor de ernst van het trauma. Naarmate deze periode van posttraumatische amnesie (PTA) langer duurt –die tijd kun je meten– is de kans op blijvende restverschijnselen groter.”

„Amnesie”, legt Van der Naalt uit, „is het ontbreken van goede inprenting, het vermogen om informatie te onthouden. Om het in computertermen te zeggen: je kunt informatie niet opslaan op je harde schijf. Zo'n toestand kan snel voorbij zijn, maar ook weken duren. Motorrijder Piet kon zich van de eerste achttien dagen na het ongeval niets meer herinneren, terwijl hij gewoon in het ziekenhuis heeft rondgelopen en gesprekken heeft gevoerd. Bij een gewone hersenschudding duurt die toestand niet langer dan een kwartier.”

Begeleiding
Van der Naalt komt nogal eens tegen dat mensen met blijvende klachten na mild traumatisch hersenletsel in het hokje worden gestopt van 'klagers die niet willen werken'. „Dat is echter allerminst het geval. De mensen uit mijn onderzoek gingen ondanks hun klachten toch aan het werk, met de gedachte dat het vanzelf wel beter zou gaan. Pas toen die verwachte verbetering uitbleef, kwamen ze terug en werd besloten hun aangepast werk te geven of ze gedeeltelijk af te keuren.”

Het onderzoek van Van der Naalt biedt aanknopingspunten voor een betere begeleiding van deze categorie patiënten door huisartsen, revalidatieartsen of bedrijfsartsen. Geheugenstoornissen zijn te ondervangen door gestructureerd te werken en veel op te schrijven. De aandachtsstoornissen vormen volgens de Groningen neurologe doorgaans het grootste probleem. „Mensen worden snel afgeleid in een lawaaiige omgeving en ze reageren niet snel. Ze hebben moeite met het werken onder tijdsdruk. Ook kunnen ze moeilijk overzicht houden. Een vergadering leiden is voor hen vaak niet meer weggelegd. Door hun nog aanwezige beperkingen moeten mensen maximaal presteren om hun oude werkniveau te kunnen halen. Dat wreekt zich dan.”

Er zijn verschillende mogelijkheden om in het werk met aandachtsstoornissen om te gaan, zo geeft Van der Naalt aan. „Zo zou je het werken onder tijdsdruk moeten vermijden. Daarnaast is het beter om ingewikkelde situaties uit de weg te gaan, zoals het uitvoeren van verschillende taken tegelijkertijd of in een werkruimte met veel mensen.”