Wel tranen maar
geen verdriet

Traanwegcentrum Tjongerschans. Die benaming verdient de polikliniek radiologie van het gelijknamige ziekenhuis in Heerenveen wel. Jaarlijks dottert radioloog A. G. Janssen tussen de 100 en 150 patiënten met een vernauwde traanbuis uit het hele land – en soms zelfs uit het buitenland. De radioloog is een pionier. Sinds 1992 behandelt hij patiënten met tranenvloed via de dottermethode en verwijdt hij het afvoerkanaaltje van het oogvocht. De behandeling onder lokale verdoving duurt gemiddeld een kwartier. Dat is aanzienlijk korter dan met de tot nu toe gebruikelijke operatie onder narcose. Met vrijwel gelijke resultaten.

Janssen promoveert vrijdag 18 februari aan de Vrije Universiteit op zijn dottermethode en het onderzoek dat hij gedaan heeft naar de effectiviteit van de behandeling. Van de patiënten heeft 81 procent blijvend baat bij het dotteren van de traanbuis. Bij de rest treedt ook verbetering op, maar is soms een nieuwe dotteringreep nodig. Daarmee zijn de resultaten concurrerend met die van een operatie door de oogarts. Die ingreep is in 85 procent van de gevallen succesvol.

Geen luxe
In 1990 kwam Janssen via een Canadese collega op de gedachte een vernauwde traanbuis met een balloncatheter op te rekken. „De Canadees schreef over achttien door hem behandelde patiënten. Maar later las ik niets meer van hem. Ook twijfelde ik aan het nut van de behandeling. Tranende ogen leken me niet zo erg. Behandeling was, dacht ik, een vorm van luxegeneeskunde. Ik ging er echter anders over denken nadat ik me goed in het probleem had verdiept. Ten eerste komt de aandoening veel voor. Jaarlijks worden in Nederland zo'n achthonderd mensen geopereerd aan een traanbuisvernauwing. Elke oogarts ziet dagelijks wel een of twee patiënten met deze kwaal in zijn praktijk. Het is niet alleen hinderlijk als het traanvocht voortdurend over je wangen loopt, maar er kunnen ook ontstekingen van de traanwegen en het oogblindvlies optreden. Er kan ook een traanzakabces ontstaan. Dat verergert de problemen, want als reactie daarop gaat het oog meer traanvocht aanmaken en neemt de tranenvloed toe.”

Lastig
Mensen met tranenvloed moeten geregeld hun wang droogdeppen. Brildragers hebben last van beslagen glazen. Ze kunnen niet goed meer autorijden en lezen. „Als je met dotteren bereikt dat ze weer aan de gang kunnen, zijn mensen je dankbaar. De ingreep heeft me diverse spontane bedankbrieven opgeleverd. Dat ben ik als radioloog eigenlijk niet gewend.”

Tranenvloed door vernauwing of verstopping van de traanwegen komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als mannen, het meest bij vrouwen boven de veertig. „De aandoening ontstaat geleidelijk, meestal eerst aan één oog. Binnen twee tot drie jaar volgt ook het andere oog. De vernauwing ontstaat door bindweefselvorming rond de traanbuis, met als gevolg verschrompeling.

Er zijn ook andere oorzaken van tranenvloed, zoals een te grote traanproductie tijdens een oogontsteking of ten gevolge van een ingroeiend ooghaartje dat steeds over de oogbol krast. Ook een afhangend ooglid kan een oorzaak zijn.

„Tranen komen niet vanzelf in de traanbuis terecht, maar worden tijdens het knipperen van het oog de traanbuis ingezogen. Tenminste, als het ooglid goed aansluit op het oog. Het traanzakje boven aan de traanbuis fungeert daarbij als minipomp.”

Belangrijk is volgens Janssen dat de aangemaakte hoeveelheid tranen in evenwicht is met de afvoermogelijkheden. „Als je ouder wordt, vernauwen je traanbuizen geleidelijk. Dat is doorgaans geen probleem, want je maakt ook minder traanvocht. Behandeling is alleen nodig als het evenwicht verstoord raakt.”

Wie last heeft van tranenvloed komt in eerste instantie bij de oogarts terecht. Als er niets mis is met de traanproductie, controleert hij de doorgankelijkheid van de traanbuis door er zout water door te spuiten. Wanneer blijkt dat de afvoer vernauwd is, is op dit moment operatie de gangbare behandeling. Dat betekent een ziekenhuisopname van een dag met een operatie onder volledige narcose. Daarbij wordt een doorgang naar de neus gemaakt. De oogarts maakt een luikje in het bot van de neus. Vervolgens opent hij de traanzak en maakt hij het slijmvlies daarvan vast aan het slijmvlies van de neus. „Zo ontstaat een soort sluiproute. De ingreep heeft soms een nadeel: als je verkouden bent en je snuit je neus, is het mogelijk dat snot wordt teruggeperst in het oog.”

Het alternatief is dotteren. Het voordeel daarvan is dat voor deze ingreep geen narcose en ziekenhuisopname nodig is. Het dotteren heeft op de polikliniek plaats onder lokale verdoving. „Dat vinden patiënten fijn. De traanbuis blijft intact. Tijdens de ingreep herstel je de doorgankelijkheid met een balloncatheter. De slijmvliesplooien in de buis voorkomen dat bij het snuiten van de neus het snot terugvliegt.”

Precisiewerk
Het dotteren is volgens Janssen precisiewerk. Aan het begin is de doorsnee slechts 1 millimeter. De iets lager gelegen traanzak is wat breder, zo'n 3 à 4 millimeter. Het gedeelte tussen de traanzak en de neus is ongeveer 2 tot 3 millimeter dik. De ingang is heel nauw. Er kan alleen een dunne draad door van zo'n 0,5 millimeter dikte. „Die sturen we onder röntgendoorlichting via de traanbuis naar de neus. Als hij uit de neus komt, schuiven we vervolgens de balloncatheter omhoog. Het voordeel van deze werkwijze is dat je de nauwe en kwetsbare traanbuisingang bij het oog ontziet. Ik gebruik dezelfde catheters als hartspecialisten voor het dotteren van kransslagaders. Ze bevatten ballonnetjes van 2 centimeter lang en 3 millimeter dik. De hele ingreep duurt maar kort. Ik blaas het ballonnetje op, waardoor het weefsel van de traanbuis wijder wordt.” Janssen ontwikkelde ook een behandeling voor patiënten met een chronisch traanzakabces. Antibiotica helpen bij deze groep nauwelijks. De Heerenveense radioloog zocht en vond de oplossing. Na een dotterbehandeling legt hij tijdelijk een dun slangetje aan waardoor de pus kan afvloeien. Dat geeft, in combinatie met antibiotica, goede resultaten, zo blijkt uit zijn promotieonderzoek onder tien patiënten. „Bij alle patiënten bleef de ontsteking weg. Inmiddels heb ik zo'n veertig mensen behandeld, met dezelfde resultaten. Wel is bij deze groep later soms een extra dotterbehandeling nodig, omdat door de ontsteking meer littekenvorming optreedt.”

De meeste oogartsen vinden het volgens Janssen prima als radiologen een vernauwde traanbuis weer doorgankelijk maken. Hun eigen wachtlijsten worden iets korter. Ze kunnen twee staaroperaties verrichten in de tijd die nodig is voor een traanbuisoperatie.

Ook patiënten hebben er voordeel bij. Oudere mensen willen of kunnen vaak geen operatie meer ondergaan. „Een dotteringreep onder lokale verdoving is voor die groep echter nog wel te doen. Op die manier kun je ze toch helpen, terwijl ze anders moeten doormodderen. Dotteren is ook goedkoper. De ingreep kost minder dan de helft van een operatie omdat er geen ligdag en narcose mee is gemoeid.”

Budgetregeling
Toch is de behandeling in Nederland nog geen gemeengoed. Janssen: „Dat heeft te maken met verkokerde budgetregelingen. Daardoor kun je nieuwe behandelmethoden niet gemakkelijk invoeren. Er zijn wel radiologen die hiermee willen beginnen, maar ze krijgen er geen geld voor. Ik werk gelukkig in een ziekenhuis waar ze niet moeilijk doen over een paar balloncatheters meer of minder, al is er natuurlijk wel een grens. Wat ik graag zou willen, is geld voor meer ingrepen, zodat we ons verder konden specialiseren. Bij het ministerie kreeg ik echter geen voet aan de grond. Den Haag wil geen gespecialiseerd traanwegcentrum in een perifeer ziekenhuis. Als een collega in een academisch ziekenhuis met deze behandeling begint, maakt die naar mijn idee wel een goede kans zo'n centrum te kunnen starten.”

De Heerenveense radioloog hoopt dat collega's elders in het land geïnteresseerd raken en ook vernauwde traanbuizen gaan dotteren. Er zijn de laatste jaren al zo'n vijftien radiologen langsgeweest uit diverse ziekenhuizen. Deze week komen er een paar radiologen uit België op bezoek. „Je ziet elkaar op congressen waar ik geregeld over de methode spreek. De internationale belangstelling groeit, ook vanuit andere landen. Nu ons eigen land nog.”