Doorspoelen van
levertumoren in Leiden

In het Leids Universitair Medisch Centrum past men een nieuwe behandelmethode toe: geïsoleerde regionale perfusie. Eerder deed men dit al bij kwaadaardige tumoren in armen of benen.

„Uiteindelijk overlijdt 60 procent van de patiënten met darmkanker aan uitzaaiingen van de tumor (metastasen) in de lever”, zegt dr. Alexander L. Vahrmeijer. Hij promoveerde onlangs in Leiden op een nieuwe behandelmethode. Daarbij wordt de lever via een operatie geheel geïsoleerd van de bloedcirculatie van de rest van het lichaam. De aan- en afvoerende bloedvaten van de lever worden via canules aangesloten op een hart-longmachine. In de machine wordt aan het bloed het cytostaticum (antikankermedicijn) Melphalan toegevoegd, waarmee de lever een uurlang wordt gespoeld. De rest van het lichaam blijft gespaard voor de schadelijke werking van het cytostaticum.

Eigen bloedsomloop
De lever krijgt dus gedurende korte tijd een eigen, kunstmatige bloedsomloop, met daarin een hoge dosis chemotherapeuticum. De piekconcentratie daarvan is ongeveer 35 keer zo hoog als bij de gangbare chemotherapie. Na een uur doorspoelen met een hoge concentratie Melphalan moet de lever goed schoongespoeld worden voordat hij weer aangesloten wordt op de normale bloedbaan.

Zonder behandeling varieert de overleving van patiënten met deze ziekte in diverse studies van zes tot negen maanden. Met chemotherapie ligt de overlevingstijd tussen de tien en zestien maanden. „Met de perfusiebehandeling komen we uit op twaalf tot 26 maanden”, aldus Vahrmeijer.

Niet alle patiënten zijn overigens geschikt voor deze aanpak. „In feite is er alleen kans op genezing wanneer de uitzaaiingen beperkt zijn tot de lever en de tumoren chirurgisch te verwijderen zijn. Dat biedt nog steeds de beste kans op overleving. Die kans ligt rond de 25 procent. Helaas is dat in de meeste gevallen niet mogelijk, omdat de tumoren al te groot zijn of omdat het aantal te groot is. In die gevallen doen we een perfusiebehandeling. Van groot belang is dat, wanneer de diagnose dikkedarmkanker is gesteld, de primaire tumor zo snel mogelijk compleet wordt verwijderd, om uitzaaiingen te voorkomen.

Als er wel uitzaaiingen in de lever zijn ontstaan, mogen er geen metastasen naar andere organen zijn. Anders heeft een perfusiebehandeling van de lever geen zin.”

Verdwenen tumor
Vanaf het begin van de jaren tachtig is men in Leiden bezig deze perfusiebehandeling van de lever te onderzoeken. „Eerst zijn er proeven uitgevoerd bij dieren. Toen die succesvol bleken, zijn we verdergegaan met patiënten”, aldus Vahrmeijer. „De eerste negen patiënten hebben we met het cytostaticum Mitomycine C behandeld. Dat had een goed effect op de tumor. Het middel bleek echter uitermate schadelijk voor de lever zelf. Toen zijn we overgegaan op Melphalan. Daarmee hebben we in eerste instantie 24 patiënten behandeld. Het bleek dat de lever veel meer van dit cytostaticum kan hebben.”

Uit het promotieonderzoek van Vahrmeijer blijkt dat van deze 24 patiënten alsnog de helft is overleden, wel met een gemiddelde overlevingstijd van 26 maanden. Twee patiënten van deze groep zijn nu nog in leven. Bij één patiënt is de levertumor zelfs geheel verdwenen na de perfusie, die zeven jaar geleden heeft plaatsgevonden. Inmiddels hebben ongeveer negentig patiënten een perfusiebehandeling van de lever ondergaan. Bijna alle mensen die een leverperfusie ondergingen, zijn toch overleden aan metastasen. Bij een deel zaten die buiten de lever, maar bij een groot deel ook daarbinnen.

„Waterdicht is de therapie dus zeker niet. Dat maakt dat leverperfusie voorlopig nog niet gezien moet worden als een genezende behandeling. Maar”, zegt Vahrmeijer, „de ingreep kan patiënten wel een langer leven bieden met een goede kwaliteit. Een daar doe je het voor!

Tot nog toe wordt in Nederland alleen in Leiden deze therapie bij levertumoren toegepast. „Er is nu een samenwerking met de universiteitsstad Malmö totstandgekomen, waar ze ook met deze behandeling gaan beginnen”, aldus Vahrmeijer.

„In de huidige vorm is het nog een zeer ingrijpende operatie, die bovendien bij dezelfde patiënt maar één keer kan worden uitgevoerd. We proberen de methode te vereenvoudigen, waardoor het een minder arbeidsintensieve en ook herhaalbare ingreep zou kunnen worden. Maar zover zijn we nog niet.”

Andere methoden
Chirurgen in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud bevriezen sinds 1996 tumoren in de lever met vloeibare stikstof, om ze vervolgens weer te laten ontdooien. Zo'n 10 à 15 procent van de patiënten met uitzaaiingen van dikkedarmkanker komt voor deze behandeling (cryochirurgie) in aanmerking. Het gaat om patiënten voor wie we vroeger niets meer konden doen, aldus chirurg dr. Th. Ruers. Van de met cryochirurgie behandelde patiënten was 60 procent na twee jaar nog in leven.

De bevriezingsmethode is geschikt voor patiënten met niet al te veel uitzaaiingen. Als er veel metastasen zijn, is regionale perfusie een mogelijkheid. We verwijzen daarvoor zo nodig door naar Leiden en omgekeerd, aldus Ruers.

Een nieuwe behandeling, die in het St. Radboud sinds enkele maanden wordt toegepast, is radiofrequentie, de 'magnetronmethode'. „Je warmt de tumoren op tot zo'n 70 à 80 graden Celsius. De tumorcellen gaan daardoor kapot.”

Ruers verwacht dat deze behandeling even effectief is als bevriezing. „Een voordeel van de magnetronmethode is dat je met een veel dunnere naald kunt volstaan dan bij cryochirurgie. Dat is voor de patiënt veiliger. Een beperking vormt de omvang van de uitzaaiingen. Met cryochirurgie kun je metastasen behandelen tot zo'n 9 centimeter in doorsnee. Met radiofrequentie is 5 centimeter het maximum, tenzij je meermalen de naald inbrengt.”