Binnenland22 april 1999

Vooronderzoeker liet veel steken vallen

Stevige kritiek op
Wolleswinkel

Door J. van Klinken
DEN HAAG – Vooronderzoeker ir. H. N. Wolleswinkel en zijn team hebben hebben bij hun onderzoek naar de vliegramp in de Bijlmer nogal wat steken laten vallen. Ernstig is vooral dat onduidelijkheid is blijven bestaan over de vraag of het ramptoestel vooraf voldoende was geïnspecteerd.

Dat stelt de parlementaire enquêtecommissie in haar vandaag gepresenteerde eindrappport over de crash van het El Al-vrachttoestel in 1992 in de Amsterdamse Bijlmer. De commissie kan niet met elkaar rijmen dat het toestel volgens Wolleswinkel en zijn team overeenkomstig de richtlijnen was geïnspecteerd en onderhouden terwijl de oorzaak van de crash te wijten was aan metaalmoeheid van een breekpen.

De commissie veronderstelt dat dit gebrek bij inspectie aan het licht had moeten komen. Om die reden wordt het rapport van de Raad voor de Luchtvaart, dat op de bevindingen van Wolleswinkel was gebaseerd, „onvolledig en oppervlakkig” genoemd. Dat verwijt komt hard aan. Het rapport had tot nu toe veel lof ontmoet, ook in internationale luchtvaartkringen.

Vliegbaan
Deze stevige kritiek op de vooronderzoeker staat niet op zichzelf. Ook op andere onderdelen zijn Wolleswinkel en zijn team tekortgeschoten. Zo blijkt de reconstructie van de vliegbaan niet te kloppen. Voor het achterhalen van de oorzaak van de crash was dat weliswaar niet van belang, maar het is wel oorzaak geweest van veel speculaties. „Hierdoor zijn vragen opgeroepen ten aanzien van de zorgvuldigheid van het ongevalsonderzoek als geheel”, zo haalt de commissie uit.

Een ander ernstig verwijt aan het Bureau Vooronderzoek (BVO) van ir. Wolleswinkel heeft betrekking op de cockpit-voicerecorder. Dat die nooit is teruggevonden, is volgens de commissie wellicht mede de schuld van het BVO, omdat het onvoldoende instructies heeft gegeven aan het bergingspersoneel.

Ook in de eerste week na de ramp deed het BVO onvoldoende om de voicerecorder te achterhalen. De commissie noemt het onjuist dat Wolleswinkel en zijn mensen nooit aangifte hebben gedaan van de vermissing van de recorder. Naar aanleiding van tips over personen die de recorder in hun bezit zouden hebben, heeft de commissie zelf contact moeten opnemen met justitie. Het onderzoek hiernaar loopt nog.

De commissie vindt dat het BVO eveneens aangifte had moeten doen van de vermissing van een aantal onderdelen van het gecrashte toestel. Medewerkers van het BVO hadden die onderdelen op de avond van de ramp in een mand gedaan, die enkele uren later leeg bleek te zijn.

Opmerkelijk is ook dat de commissie veel van de glans weghaalt die Wolleswinkel zich tijdens het openbaar verhoor had toebedeeld over de aanbevelingen die hij aan Boeing had gedaan. Naar aanleiding van zijn adviezen zou de vliegtuigfabrikant aanpassingen aan de Boeing 747 hebben verricht. Volgens de commissie was dit niet te danken aan Wolleswinkel maar aan de uitkomsten van het onderzoek naar andere ongelukken.

Onafhankelijk
Vraagtekens plaatst de commissie bij de onafhankelijke positie die vooronderzoeker Wolleswinkel zou hebben ingenomen. Ten tijde van de ramp was hij directeur Luchtvaartinspectie van de Rijksluchtvaartdienst (RLD). Dat leidde tot kritiek vanuit de politiek dat Wolleswinkel zijn eigen functioneren moest onderzoeken. De Luchtvaartinspectie is verantwoordelijk voor het uitgeven van certificaten van luchtwaardigheid.

„Een onderzoek naar luchtwaardigheid van de Boeing 747 heeft derhalve toch een directe relatie met het Nederlandse typecertificaat dat onder verantwoording van de heer Wolleswinkel aan dit toestel verleend is”, aldus het eindrapport. De conclusie luidt dat zijn onafhankelijkheid niet zo absoluut was gewaarborgd als hijzelf tijdens de verhoren aangaf. Bovendien is hij volgens de commissie tijdens zijn onderzoek voor de voeten gelopen door de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat mevrouw Maij-Weggen. Hoewel zij had toegezegd zich niet met het vooronderzoek te bemoeien, heeft zij dat wel gedaan.

Kabinet-Lubbers
Veel vragen, bijvoorbeeld over de schuld aan het ongeluk, over de lading en over de gezondheidsrisico's, zijn niet door het BVO meegenomen. Het was ook niet zijn taak, maar het kabinet-Lubbers en anders de daaropvolgende kabinetten hadden er naar de mening van de commissie wel voor moeten zorgen dat die vragen op een andere manier werden beantwoord.

De aanstelling van een coördinerend minister had veel ellende kunnen voorkomen. Als direct na de ramp een onderzoek was ingesteld naar deze vragen, was een parlementaire enquête volgens de commissie waarschijnlijk niet nodig geweest.