Zoeken naar de juiste pijnbestrijding

Pijnspecialist Natasja Maandag behandelt patiënte Irma van der Gaag met cryolaesie: bevriezing van een zenuwknoopje. beeld Erik van ’t Hullenaar
2

Een op de vijf Nederlanders heeft chronische pijn, variërend van zeurend tot zeer heftig. Soms met een duidelijk aanwijsbare oorzaak, veel vaker niet. De triggerpointbehandeling kan verlichting geven, maar effect in het heden is geen garantie voor de toekomst.

Geen mens ontkomt aan pijn. Meestal is het een tijdelijk ongerief. Als het een chronisch karakter krijgt, verwijst de huisarts of specialist vaak naar een pijncentrum, waarvan Nederland er intussen 54 heeft. De toonaangevende arts daar is de pijnspecialist, een in pijnbehandeling gespecialiseerde anesthesioloog.

Natasja Maandag is sinds 2010 verbonden aan het pijnteam van de Sint Maartenskliniek in Ubbergen bij Nijmegen, een ziekenhuis dat zich richt op aandoeningen van het bewegingsapparaat. De aan het centrum verbonden orthopeden zien voornamelijk patiënten die voor een second opinion komen. Het merendeel kampt met blijvende pijn na een eerdere operatie. De specialist controleert eerst met de modernste diagnostische apparatuur of er een medisch verklaarbare oorzaak is. Zo ja, dan wordt geprobeerd die te verhelpen door een nieuwe operatie.

Mensen met onbehandelbare of onverklaarbare pijn gaan door naar de collega’s van de pijnpoli. „We zien hier veel patiënten die na een rugoperatie pijn in het been houden en mensen met aanhoudende pijn na een knieoperatie. Zo mogelijk beginnen we met medicamenteuze therapie. Als die geen verbetering oplevert, maken we de overstap naar zogeheten interventionele pijnbehandelingen: via een naald, een katheter of een stroomdraad die naar het pijngebied worden gevoerd.”

Naar de oorzaak van de pijn blijft het vaak gissen. Zowel voor de patiënt als de pijnspecialist is dat frustrerend, erkent Maandag. „Hoe de pijn ontstond, is meestal wel duidelijk, maar waarom blijft die aanhouden? Het komt ook voor dat er na een operatie om pijn weg te nemen een ander soort pijn ontstaat. Vaak is er al heel veel geprobeerd voordat mensen hiernaartoe komen. Wij zijn het eindstation.”

Eigen verhaal

Van de mensen die een kunstknie krijgen, houdt zo’n 15 procent daarna pijn. In het eerste gesprek met een nieuwe patiënt gaat de pijnspecialist na wat er al is gedaan en probeert ze een beeld te krijgen van het type pijn, de lichamelijke en psychische impact daarvan en de gevolgen voor het dagelijks leven. „Iedere patiënt heeft zijn eigen verhaal. Afhankelijk daarvan moet je een keuze maken. Pijnbehandeling is maatwerk.”

Als de pijn duidelijk aanwijsbaar is, wordt er vaak gekozen voor een triggerpointbehandeling. „Een triggerpoint of pijnpunt is voor ons een zenuwknoopje dat ontstond ten gevolge van de operatie. We beginnen met het injecteren van een verdovingsvloeistof en ontstekingsremmende medicatie in het pijngebied. Als dat geen of onvoldoende effect heeft, passen we in deze kliniek veel cryolaesie toe, een bevriezingsbehandeling. Daarbij voeren we een holle naald naar de plek waar de meeste pijn zit. Via de naald brengen we een cryosonde naar die plek. Het uiteinde ervan koelen we met stikstof, waardoor het zenuwknoopje bevriest en hopelijk niet langer pijnprikkels naar de hersenen afgeeft.”

Het resultaat wisselt per persoon. „We bellen al onze patiënten na enkele weken om te horen hoe het gaat. Zo nodig wordt de behandeling na twee maanden herhaald. Is het effect minimaal, dan moet je er niet mee door blijven gaan.” Het uitschakelen van een zenuwknoopje of neuroom met elektriciteit (pulse radio frequentie) wordt in de Sint Maartenskliniek alleen toegepast bij pijn dicht onder de huid. „Bevriezing kan in dat geval wondvorming en infectie veroorzaken.”

Raadsels

Hoewel er nog veel raadsels zijn rond blijvende pijn, lijkt heftige en langdurige pijn na de operatie de kans op het chronisch worden ervan te vergroten. Daarom proberen anesthesiologen de postoperatieve pijn zo veel mogelijk te onderdrukken. „Bij operaties aan de knie geven we in dit centrum vaak een perifere zenuwblokkade. Daarmee verdoof je het hele been. Als de patiënt na het uitwerken van deze verdoving extreem veel pijn ervaart, hebben we in die fase niet veel meer dan de traditionele pijnstillers. Sinds kort zetten we voor deze mensen ook virtual reality in. Ze krijgen een bril op waardoor ze bijvoorbeeld een stad kunnen bezoeken. We weten allemaal dat je pijn door afleiding anders beleeft. De tijd moet leren wat het effect is op de langere termijn.”

Wanneer er na een operatie oppervlakkige aanrakingspijn in een duidelijk afgebakend gebied is ontstaan, kan de pijnspecialist kiezen voor een behandeling met de Qutenzapleister. „Die bevat een hoge dosis capsaïcine, een stofje dat onder andere in hete pepers zit. Een deel van de patiënten heeft daar baat bij.”

Neurostimulatie

Als niets effect heeft, kan bij een geselecteerde groep neurostimulatie soelaas bieden. De simpelste vorm daarvan is transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), via twee zelfklevende elektroden op de huid. Een volgende stap is perifere zenuwstimulatie. Daarbij wordt er operatief een elektrode geplaatst tegen de zenuw die de pijn veroorzaakt. De neurostimulator, vergelijkbaar met een pacemaker, krijgt elders in het lichaam een plaats.

Bij chronische pijn ten gevolge van beschadigde zenuwen in het ruggenmerg geeft ruggenmergstimulatie vaak opvallend goede resultaten. Hierbij voert een pijnspecialist onder plaatselijke verdoving via een holle naald een elektrode door de ruimte tussen het ruggenmergkanaal en de wervelkolom naar de gewenste plaats. De Sint Maartenskliniek past deze vorm van neuromodulatie al een aantal jaren toe bij patiënten met blijvende beenpijn na eerdere rugoperaties. In samenwerking met het Radboudumc in Nijmegen wil de kliniek in Ubbergen meer wetenschappelijk onderzoek gaan verrichten naar deze vorm van pijnbestrijding.

Bij blijvende pijn na een knieoperatie wordt tot nu toe geen neurostimulatie toegepast. „Omdat deze pijn bijna altijd ook een mechanische component heeft”, licht Maandag toe. „Voor de patiënten met pijn die wordt veroorzaak door een complex van factoren heb ik regelmatig multidisciplinair overleg met de behandelend orthopedisch chirurg, de revalidatiearts, een pijnpsycholoog en een gespecialiseerde fysiotherapeut.”

Als er geen kruid tegen de pijn is gewassen, zal de patiënt ermee moeten leren leven. Zo nodig met behulp van cognitieve gedragstherapie. „We willen voorkomen dat mensen blíjven zoeken naar een middel dat er niet is. Om die reden heeft de Sint Maartenskliniek voor mensen met chronische rugpijn RealHealth ontwikkeld, een pijnmanagementprogramma waardoor je leert omgaan met deze pijn. Ik ben niet meer dan een schakel in het palet van disciplines dat zich bezighoudt met chronische pijn. Waarbij ik eerlijk moet zeggen dat we ook gezamenlijk lang niet altijd de gewenste oplossing kunnen bieden.”

Een ingewikkeld samenspel

Pijn is een ingewikkeld fenomeen. Via zenuwuiteinden, pijnzenuwvezels en het ruggenmerg wordt een elektrische pijnprikkel naar zenuwcentra in de hersenen geleid en vervolgens naar diverse hersenschorsgebieden gevoerd. Pas dan ontstaat de pijnbeleving. De pijn hoort te verdwijnen als opgelopen weefselschade is hersteld of de ziekte is genezen, maar soms gebeurt dat niet en blijft de pijn aanhouden. Vaak zonder aantoonbare oorzaak. De chronische pijn heeft allerlei neveneffecten, zoals slaapproblemen, tekort aan beweging, gebrek aan eetlust, sociaal isolement en depressiviteit.

Hoewel er nog veel onbekend is, staat intussen vast dat het zenuwstelsel door ziekte of beschadiging van zenuwen zelfstandig pijnprikkels kan gaan genereren. Pijn is in dat geval geen symptoom meer van een beschadiging of ontsteking, maar uiting van een ziek geworden zenuwstelsel. Zelfs niet-pijnlijke prikkels, zoals het aanraken van de huid, kunnen uiteindelijk pijn gaan veroorzaken.

Negatieve gedachten en onverstandige reacties van de omgeving versterken vaak het pijngevoel. Bij pijn is per definitie sprake van een ingewikkeld samenspel van lichamelijke, geestelijke en sociale factoren. Dat maakt de behandeling van chronische pijn tot een multidisciplinaire aangelegenheid. Van de meeste ontwikkelde pijntherapieën, variërend van een zenuwwortelblokkade tot cognitieve gedragstherapie, is tot nu toe niet bekend hoe effectief ze zullen zijn bij een bepaalde patiënt.

Irma van der Gaag: „Er zijn nu weer dagen dat ik ongelooflijk veel pijn heb”

Vol vertrouwen ging Irma van der Gaag (62) in februari 2015 de operatie van haar knie tegemoet. Vanwege artrose moest die worden vervangen, maar verder wist ze zich gezond. „Ik eet biologisch en vegetarisch, ik drink niet, ik rook niet, ik sportte veel…” De ingreep, die plaatshad in het IJssellandziekenhuis in Capelle aan den IJssel, moest een eind maken aan de pijn die de artrose veroorzaakte. „Een gevoel alsof iemand voortdurend met grof schuurpapier over mijn huid ging. Pijnstillers hadden geen effect meer.” Na de operatie volgde de desillusie. Rond de nieuwe knie voelde ze een brandende pijn. Die maakte na verloop van tijd plaats voor een stekende pijn, die ze exact kan aanwijzen.

Eerst probeerden specialisten in het IJssellandziekenhuis het euvel te verhelpen. „Omdat ik de knie niet meer kon buigen, hebben ze mijn onderbeen onder verdoving helemaal naar mijn achterwerk getrokken. Daarna lag ik vier dagen in een apparaat dat mijn knie 24 uur per dag een fietsbeweging liet maken. De pijn die dat gaf, werd met morfine onderdrukt.”

Het mocht niet baten. Ook de kijkoperatie, om te zien of de kunstknie goed zat, leverde geen bijzonderheden op. Daarna werd iontoferese toegepast. „Daarbij wordt een pleister met medicatie op de pijnlijke plaats geplakt. In mijn geval aan de binnenkant van de knie. Aan de buitenkant werd een tweede pleister geplakt, zonder medicatie. Aan beide pleisters zitten snoertjes die zijn verbonden met een apparaat dat zwakke stroom toedient. Daardoor werd de medicatie door het hele gebied rond de knie getrokken. Ook dat hielp niet. Ik wilde me niet door de pijn later regeren, dus ik bleef alles doen, maar soms ging het gewoon niet. Slapen doe ik tegenwoordig op m’n rug. Dat levert de minste pijn op.”

Halverwege 2017 reisde ze op advies van de orthopeed voor een second opinion naar de Sint Maartenskliniek in Ubbergen. Ook daar konden ze niets bijzonders vinden. „Daarom ben ik doorgestuurd naar de pijnpoli.”

Intussen heeft ze drie keer een cryolaesiebehandeling gehad, twee keer aan de binnenzijde en een keer aan de buitenzijde van de knie. Het effect van de eerste behandeling, in februari 2018, was spectaculair. „Toen we naar de auto liepen, zei mijn man: „Je loopt weer gewoon.” Ik had geen pijn meer. Ik was zó blij.”

Door het wegvallen van de pijn aan de binnenzijde van de knie, ontdekte ze dat ook de buitenzijde pijn bezorgde. „Die is op 1 augustus behandeld. Wat de reden is, weten we niet, maar daarna ging de binnenkant weer zeer doen. Daar heb ik 12 oktober een herhalingsbehandeling gehad.”

De hoop dat die hetzelfde resultaat zou hebben als de eerste keer, ging in rook op. „Er zijn nu weer dagen dat ik ongelooflijk veel pijn heb. Misschien heb ik te veel van mezelf gevraagd. Of ik ben te ongeduldig. Het kan acht weken duren eer de behandeling effect heeft. Ik kan veel pijn verdragen, maar soms kun je het even niet meer hebben. Dan heb ik de neiging om de moed op te geven. Ik sta met pijn op en ik ga ermee naar bed. Als die een keer verdwijnt, ga ik op de Euromast staan juichen.”