Studie naar injectie met stukje DNA tegen terugkeer melanoom

Patiënten met een melanoom in een vroeg stadium, dat niet is uitgezaaid en dat dikker is dan 2 millimeter, kunnen meedoen aan de Intrimstudie geleid door Amsterdam UMC, locatie VUmc. Arts-onderzoeker Jessica Notohardjo: „We onderzoeken of een injectie met synthetisch DNA terugkeer van de ziekte kan voorkomen.” De uitkomsten van eerdere kleine studies waren in dit opzicht veelbelovend.  beeld Sjaak Verboom
3

Steeds meer mensen krijgen een melanoom. Ook als deze ernstige vorm van huidkanker snel ontdekt en verwijderd wordt, bestaat de kans dat de ziekte later terugkeert. Het Amsterdam UMC onderzoekt of een eenmalige injectie met een synthetisch stukje DNA zo’n herhaling kan voorkomen.

De cijfers liegen er niet om. Vorig jaar kregen 7000 mensen in ons land de diagnose melanoom. In 2015 waren dat er bijna 6000. En in 2000 kregen 2500 mensen deze vorm van huidkanker.

„Tot nu toe is er voor mensen met een melanoom in een vroeg stadium, na het operatief verwijderen van de tumor, nog geen aanvullende behandeling beschikbaar”, zegt Jessica Notohardjo, onderzoeker bij Amsterdam UMC.

Toch is de kans aanwezig dat de ziekte –soms jaren later– terugkomt. De groep mensen die uiteindelijk aan huidkanker overlijdt, ook al werden er aanvankelijk geen uitzaaiingen gevonden, is best groot. „We onderzoeken nu of een injectie met synthetisch DNA terugkeer van de ziekte kan voorkomen.”

Notohardjo, in opleiding tot internist-oncoloog, onderbrak haar opleiding om dit onderzoek onder 214 mensen te gaan coördineren.

Mensen met een melanoom in een vroeg stadium kunnen aan het onderzoek meedoen. Voorafgaand aan de tweede operatie waarbij er extra weefsel rondom het litteken wordt verwijderd voor nader onderzoek, krijgen zij een injectie met de stof CpG of een placebo, een neppreparaat.

„CpG is, zoals gezegd, een synthetisch stukje DNA. Het lichaam ziet dat als lichaamsvreemd. Na een eenmalige injectie in de omgeving van het eerder verwijderde melanoom komt de stof in de lymfeklieren terecht. Daar stimuleert het de afweerrespons tegen eventueel achtergebleven of uitgezaaide kankercellen. We hopen aan te tonen dat de uitzaaiingen in de schildwachtklier verminderen en dat, uiteindelijk, terugkeer van de ziekte voorkomen kan worden”, legt Notohardjo uit.

Eerder onderzoek

Dat CpG in staat is om de afweerrespons tegen kankercellen te versterken, is aangetoond in een eerder, kleiner onderzoek in het Amsterdam UMC onder 52 patiënten met een melanoom in een vroeg stadium. Zij kregen tussen 2004 en 2007 een eenmalige injectie met CpG of placebo. Ook was te zien dat patiënten die met CpG behandeld waren bijna geen uitzaaiingen hadden in de schildwachtklier, in tegenstelling tot de patiënten die een placebo hadden gekregen.

Jaren later, in 2015, werden de gegevens van het eerdere onderzoek opnieuw bekeken. Het bleek dat bij twee van de dertig patiënten die met CpG behandeld waren, de ziekte was teruggekeerd. Bij de 22 patiënten die een placebo hadden gekregen, was bij 9 patiënten de ziekte teruggekeerd. Het lijkt er dus op dat een injectie de kans op terugkeer van de tumor verkleint.

Deze hoopvolle resultaten zullen nog bevestigd moeten worden in een groter vervolgonderzoek; de Intrimstudie die Notohardjo nu coördineert. „We hopen aan te tonen dat CpG de prognose van melanoom in een vroeg stadium kan verbeteren en dat we hiermee belangrijke stappen kunnen zetten richting de ontwikkeling van een aanvullende behandeling voor deze patiënten”, legt Notohardjo uit.

„Pas als dit onderzoek positieve resultaten laat zien en ook een zogeheten fase 3- onderzoek –een studie met nog meer patiënten– succesvol is, kan de injectie mogelijk worden toegevoegd aan de standaardbehandeling van melanoom in een vroeg stadium.”

Uitzaaiingen

Bij patiënten met een melanoom dat is uitgezaaid, heeft immuuntherapie volgens Notohardjo al goede resultaten laten zien. „Dit noemen we systemische immuuntherapie: die wordt gegeven via een infuus. De bijwerkingen zijn soms ernstig en kunnen een behoorlijke impact op patiënten hebben. We kunnen helaas vooraf niet voorspellen of, en zo ja welke bijwerkingen iemand zal krijgen. Een belangrijk voordeel van een injectie met CpG op de plaats waar het melanoom gezeten heeft –zogeheten lokale immuuntherapie– is dat er tot nu toe nog geen ernstige bijwerkingen zijn gezien.”

Notohardjo en haar collega’s hopen dat met deze weinig belastende injectie met CpG kan worden voorkomen dat patiënten met een melanoom in een vroeg stadium uitzaaiingen krijgen. „Tegelijk hopen we dat de systemische behandeling met eventuele ernstige bijwerkingen dan niet nodig is.”

Goedkoop en eenvoudig

Lokale immuuntherapie heeft verder als voordeel dat het een relatief goedkope behandeling is. Alle ziekenhuizen in Nederland kunnen meedoen aan de Intrimstudie, die onlangs van start gegaan is en die geleid wordt door onder anderen prof. Fons van den Eertwegh en prof. Tanja de Gruijl. Mensen die nog geen tweede operatie hebben ondergaan en een melanoom hebben dat dikker is dan 2 millimeter, kunnen zich via hun behandelend arts aanmelden.

„Zowel voor de patiënten als het verwijzende ziekenhuis brengt deelname aan het onderzoek weinig extra belasting met zich mee”, zegt Notohardjo. Concreet komt het erop neer dat deelnemers aan het onderzoek slechts eenmalig naar het Amsterdam UMC, locatie VUmc, komen voor een injectie met CpG of een placebo. Door middel van loting wordt bepaald of zij CpG of het placebo krijgen. De behandeling met CpG op zich geeft weinig bijwerkingen.

Wat is immuuntherapie?

Immuuntherapie is een relatief nieuwe behandeling van kanker, waarbij het afweersysteem van het eigen lichaam wordt ingezet om de tumor en eventuele uitzaaiingen op te ruimen. De behandeling met immuuntherapie is nog volop in ontwikkeling.

Tot nu toe is immuuntherapie alleen voor enkele uitgezaaide kankersoorten (huid-, long-, lymfeklier-, blaas- en niercelkanker) een standaardbehandeling. Lang niet iedereen heeft er overigens baat bij. Het is nog niet duidelijk waarom dat zo is.

Er zijn verschillende vormen van immuuntherapie. Lokale immuuntherapie met CpG, zoals die nu in Amsterdam UMC wordt onderzocht bij melanomen, is hier een voorbeeld van.

Meestal geen uitzaaiingen

Bij zo’n 85 tot 90 procent van de mensen bij wie een melanoom ontdekt wordt, zijn er nog geen uitzaaiingen en is er sprake van een zogeheten vroegstadiummelanoom.

Als er geen uitzaaiingen zijn, is de kans op genezing groter. De overlevingskans, tien jaar na de diagnose, van patiënten met een vroegstadiummelanoom varieert van 75 tot 98 procent. Dit hangt onder meer af van de dikte van de tumor, ofwel de Breslowdikte. In het algemeen geldt dat een dikte van minder dan 1 millimeter betere genezingskansen geeft dan een melanoom van meer dan 3 millimeter.

Is het een melanoom of toch een gewone moedervlek? Zie stichtingmelanoom.nl/discoveryourspot

Een melanoom heeft een onregelmatige grillige rand en is niet symmetrisch in kleur of vorm. Verdacht is ook een (moeder)vlek die van kleur verandert of verschillende kleuren heeft. Een (moeder)vlek die jeukt, bloedt of verandert, is eveneens verdacht, meldt de website kanker.nl.

„Ook als alles is weggehaald, zit je nog een tijd in onzekerheid”

Bij Marieke (40) –ze wil alleen met haar voornaam in de krant– werd in 2014 een melanoom op haar rug ontdekt. Ze was toen 34 jaar en moeder van drie jonge kinderen.

„Het was voorjaar en lekker weer, dus ik trok een jurkje aan. Toen zag ik ineens een plekje op mijn rug. Ik bleef ernaar kijken en vroeg me af: zat dat er nou altijd al? Het viel me dus op, maar er gingen zeker geen alarmbellen rinkelen. Het was een kleine, donkere moedervlek van een paar millimeter doorsnee, niet rond en met kartelrandjes.

Een paar dagen later hadden we een feestje en het was nog steeds warm weer. Ik droeg een luchtig hemdje. „Wat een raar plekje is dat”, zei mijn zus ineens. „Ik zou ermee naar de huisarts gaan.”

Ze is zelf ook huisarts, dus ik heb haar advies opgevolgd en heb de volgende dag de dokter gebeld. „Die plek moet weg en ik zou daar niet te lang mee wachten”, zei mijn huisarts. Ik vroeg haar of ze dacht dat het misschien niet goed was. Ze zei: „Ik zou ’m zelf niet willen hebben.”

Een week nadat de moedervlek was weggehaald, kon ik bellen voor de uitslag. Maar die was er nog niet. De volgende dag belde ik weer en toen kreeg ik te horen dat ik diezelfde dag nog teruggebeld zou worden.

’s Middags stond de huisarts voor mijn deur. Op dat moment wist ik: oké, dit is niet goed. En inderdaad. De huisarts zei: „Ik heb slecht nieuws. Het weggesneden plekje was een melanoom.” Ik werd opnieuw geopereerd, er werd nu een ruimer gedeelte weggehaald. Daarna hoorde ik dat er gelukkig geen uitzaaiingen waren. Dat eerste jaar heb ik een aantal nacontroles gehad. En nu ga ik elk jaar één keer terug om mezelf van top tot teen te laten controleren.

Aanleg

Het advies dat ik heb gekregen is: zelf scherp blijven op veranderingen. En als ik twijfel aan iets in of op m’n lichaam, contact opnemen met het ziekenhuis. Volgens de artsen heb ik pech gehad. Ik heb geen lichte huid, ik word zelfs snel bruin. Vroeger heb ik weleens onbeschermd gezond, maar zeker niet overmatig veel. Het kan bij mij ook een kwestie van aanleg zijn: mijn tante heeft ook een melanoom gehad. En twee jaar geleden kreeg mijn zus, die mij dus wees op mijn rare plekje, ook een melanoom. Gelukkig was zij er, net als ik, vroeg bij en hebben de artsen alles weg kunnen halen. Als er drie mensen in één familie een melanoom hebben, kun je een genetisch onderzoek laten doen. Wij denken er nog over na of we dat willen.

Ik vind het goed dat er onderzoek wordt gedaan naar een injectie die mogelijk een herhaling van de ziekte voorkomt. Als je, zoals ik, geopereerd bent en alles is weggehaald, zit je daarna een hele tijd in onzekerheid. Er is weinig nazorg. Ik heb destijds gedacht: als ik op m’n 34e al een melanoom had, hoe word ik dan oud? Krijg ik het nog een keer als ik er kennelijk aanleg voor heb? Je moet het loslaten, maar in het begin sta je ermee op en je gaat ermee naar bed. Ik vind het dus superbelangrijk om anderen alert te maken op het belang van het regelmatig checken van je huid en goede zonbescherming. Smeer je in als je de zon in gaat, niet één keer per dag, maar elke twee uur. Ook je kinderen!”