Specialist in spoedeisende geneeskunde

SEH-arts Annemarie van der Velden: „De charme van dit vak is dat je op de afdeling spoedeisende hulp contact hebt met alle mensen in alle leeftijden met allerlei aandoeningen. Je treft ze op een relatief kwetsbaar moment in hun leven, waardoor je veel voor hen kunt betekenen.”  beeld RD, Anton Dommerholt
2

Met de toename van de medisch-technische mogelijkheden veranderde ook de afdeling spoedeisende hulp van ziekenhuizen. In plaats van een beginnende dokter loopt daar nu meestal een specialist rond: de SEH-arts.

De nieuwbouw van de afdeling spoedeisende hulp van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht illustreert de ontwikkeling van de plek waar patiënten met acute problematiek zich melden of worden afgeleverd. Twee zalen doen denken aan een intensive care, met eigen echoapparatuur en een CT- scanner. Ertegenover ligt de behandelkamer voor ernstige zieke kinderen en zuigelingen.

De leiding van de afdeling is in handen van medisch manager en SEH-arts Annemarie van der Velden (38). Na de studie medicijnen, die ze in 2005 afrondde, werkte ze een jaar als arts-assistent niet in opleiding op de afdeling spoedeisende hulp van het Carolus Ziekenhuis in Den Bosch, vervolgens een jaar op de afdeling gynaecologie in Ede. „Beide terreinen trokken me, maar het is spoedeisende hulp geworden.” Van het toenmalige Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden verkaste ze naar Dordrecht, waar ze in 2011 de driejarige opleiding kon gaan volgen.

„De charme van dit vak is dat je contact hebt met alle mensen in alle leeftijden met allerlei aandoeningen. Je treft hen op een relatief kwetsbaar moment in hun leven, waardoor je veel voor hen kunt betekenen. Niet alleen medisch, maar ook mentaal, door hen bij te staan in die situatie. Belangrijk is dat je in staat bent om in korte tijd een vertrouwensband op te bouwen.”

Tweeënhalf uur

De acute verloskunde en gynaecologie gaan in het Albert Schweitzer Ziekenhuis buiten de spoedeisende hulp om. De rest komt binnen via deze toegangspoort. Gemiddeld liggen of zitten patiënten tweeënhalf uur op de afdeling. Bij sommigen is die tijd nodig voor zorg en onderzoek, anderen moeten wachten tot lotgenoten met ernstiger klachten geholpen zijn.

„Alle ziekenhuizen werken met een triagesysteem”, licht Van der Velden toe. „Op basis van het type klachten en de inschatting van de ernst van de ziekte krijgen de patiënten van een ervaren SEH-verpleegkundige een kleurcodering toebedeeld. Die bepaalt hoe snel de dokter komt kijken. Met pijn op de borst ben je eerder aan de beurt dan met een pijnlijke teen.”

De opleiding van specifieke SEH-artsen ontstond aan het eind van de 20e eeuw. In 1999 werd de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) opgericht, waarvan Van der Velden sinds 2018 voorzitter is. Jaarlijks worden er ruim dertig nieuwe specialisten voor spoedeisende hulp opgeleid. De vraag is beduidend groter, maar de instroom wordt relatief beperkt gehouden om een evenwichtige leeftijdsopbouw te garanderen. „Dat voorkomt dat na verloop van tijd te veel collega’s vanwege pensionering uittreden en we opnieuw een tekort hebben.”

Snel herkennen

Schaduwzijde van dit beleid is dat er in een aantal ziekenhuizen nog steeds alleen onervaren arts-assistenten op de spoedeisende hulp werken. De supervisie is dan wel anders geregeld dan voorheen, weet Van der Velden. „Ik stam nog uit het tijdperk waarin je na twee weken als arts-assistent niet in opleiding werd losgelaten in de nachtdienst. Iemand die drie maanden of een halfjaar verder was dan jij, maakte je wegwijs in het vak. Had je vragen, dan belde je de voor die klachten relevante specialist om te overleggen. Intussen werken in het overgrote deel van de ziekenhuizen afgestudeerde SEH-artsen, al is het aantal vaak nog niet toereikend om alle diensten in te vullen.”

De opkomst van de SEH-arts kwam voort uit het groeiende inzicht dat het niet logisch is om de eerste zorg voor soms zeer zieke patiënten in handen te geven van de jongste en minst ervaren dokter. Een bijkomende reden was de toename van medisch-technische mogelijkheden. Tot de jaren 60 van de vorige eeuw was er weinig reden tot haast bij een aantal ernstige aandoeningen. Er viel toch niets aan te doen. Dat veranderde in de achterliggende decennia snel, maar desondanks deed een arts-assistent op de afdeling chirurgie de spoedeisende hulp er vaak bij. „De SEH-verpleegkundigen die er fulltime werkten, hadden veruit de meeste ervaring. Nu we veel meer kunnen, is het belangrijk dat we ernstige aandoeningen snel herkennen en gaan behandelen.”

Actie

Is een opname noodzakelijk, dan is vanaf de overdracht van de patiënt de SEH-arts officieel uit beeld. Formele terugkoppeling is niet toegestaan vanwege de privacywetgeving. „In de praktijk hoor je in de wandelgangen vaak wel hoe het met een patiënt gaat. Als ik vragen heb bij de juistheid van mijn diagnose, bel ik de volgende dag even naar de arts die voor de desbetreffende patiënt zorgt. Dat is belangrijk voor mijn eigen leerproces, met het oog op alle patiënten die volgen.”

Typerend voor SEH-artsen is dat ze van actie en afwisseling houden. „Alles gaat hier relatief snel; sneller dan op een polikliniek of de verpleegafdelingen. Geduld is niet onze sterkste kant. We willen snel handelen en moeten soms onder hoge druk keuzes maken. De beslissingsdichtheid in dit vak is hoger dan overal elders in de medische wereld. Moet ik dit medicijn alvast geven, maken we nú een CT-scan, schakel ik een intensivist in? Op zulke vragen moet je snel een antwoord weten te geven.”

Vanwege de relatief beperkte duur van de opleiding komen alleen arts-assistenten die al werkervaring op een SEH hebben opgedaan ervoor in aanmerking. Om in drie jaar alle benodigde competenties te kunnen behalen. Van de patiënten op de afdeling spoedeisende hulp –in het Albert Schweitzer Ziekenhuis zo’n honderd per dag– wordt ruim de helft na screening door de SEH-arts opgenomen. Slechts een enkeling gaat acuut door naar de operatiekamer. Patiënten met een hart- of herseninfarct worden rechtstreeks naar de katheterisatiekamer gebracht voor een dotterbehandeling door een interventiecardioloog of -radioloog, mits ze stabiel genoeg zijn om die behandeling te ondergaan. „Anders komen ze eerst bij ons en proberen wij hun vitale functies te optimaliseren. Vervolgens gaat een intensivist mee naar de katheterisatiekamer om de patiënt daar te bewaken.”

Beademing

Ook het inbrengen van een tube bij iemand met ademhalingsproblemen behoort tot de bevoegdheden van de SEH-arts, maar deze handeling wordt niet overal door de beschikbare SEH-artsen uitgevoerd. „Je moet die vaak genoeg doen om er vaardig in te worden en te blijven”, verklaart Van der Velden. „In een aantal ziekenhuizen wordt de anesthesioloog of de intensivist ingeschakeld. Dat maakt op zich niet uit. Het gaat erom dat je als SEH-arts tijdig signaleert dat beademing noodzakelijk is.”

Doorstroming van de spoedeisende hulp naar de intensive care vindt pas plaats na overleg met de patiënt of diens familie. „De ic is bedoeld als een plek voor de behandeling van aandoeningen waarvan je kunt herstellen, of na de behandeling in ieder geval een bepaalde mate van kwaliteit van leven overhoudt. Veel meer dan vroeger wordt de thuissituatie meegenomen in de beslissing. Wat kan iemand nog en wat wil iemand nog? Na een verblijf van gemiddeld twee weken op de intensive care volgt doorgaans een revalidatieperiode van pakweg een jaar om functioneel weer een beetje op niveau te komen. Daar moeten mensen wel de vitaliteit voor hebben.”

Landelijke richtlijnen

De werkwijze op SEH-afdelingen is in de achterliggende jaren gestandaardiseerd door de ontwikkelde landelijke richtlijnen. Een centraal curriculum zorgde voor eenheid in de brede opleiding tot SEH-arts. Voorheen was die in elk opleidingsziekenhuis anders. Momenteel wordt er gewerkt aan een Europees curriculum, zodat SEH-artsen binnen de Europese Unie uitwisselbaar zijn. Als het aan Van der Velden ligt, wordt het aantal opleidingsziekenhuizen in Nederland teruggebracht tot één academisch centrum en maximaal twee perifere ziekenhuizen per regio. Om expertise te bundelen.

Een bijzonder punt van aandacht voor de beroepsvereniging NVSHA is preventie van burn-out, een groot probleem op afdelingen voor spoedeisende hulp. „Niet alleen vanwege de onregelmatige diensten, maar ook door het hoge aantal momenten met een grote emotionele impact. Je moet voor dit werk stressbestendig zijn en bestand tegen tijdsdruk, want het is hollen of stilstaan. De instroom van patiënten valt nauwelijks te beïnvloeden. Wel kun je het hele systeem rond de werkers optimaliseren, om de kans op uitval zo klein mogelijk te maken.”

De ervaren SEH-arts uit Dordrecht bespeurt bij zichzelf nog geen verschijnselen van burn-out. „Wel merk ik dat de nachtdiensten zwaarder gaan wegen. Zelf terug naar huis rijden doe ik niet meer. Dan is de kans dat ik achter het stuur in slaap val te groot. Daarom neem ik nu het openbaar vervoer. Aan dat soort dingetjes merk je dat je ouder wordt, en dat dit fysiek en mentaal een pittig vak is. Maar het blijft ook een boeiend vak.”

Op weg naar erkenning

De Angelsaksische landen waren koploper in het opleiden van specialisten voor spoedeisende hulp. Momenteel loopt Europa de achterstand snel in. In veel Europese landen is spoedeisende geneeskunde intussen een erkend specialisme. In Nederland is dat nog niet het geval, al doet de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) er alles aan om dat te veranderen. Ons land telt intussen zo’n 550 SEH-artsen, verdeeld over meer dan 80 ziekenhuizen.

Een belangrijke hindernis op weg naar erkenning is het gebrek aan zogeheten wetenschappelijk domein, met eigen publicaties als fundering voor een nieuw specialisme. „Het leggen van zo’n fundament kost tijd”, constateert NVSHA-voorzitter Annemarie van der Velden. „De eerste mensen die zo’n opleiding volgen, zijn pioniers die de kar gaan trekken. Je hebt als vakvereniging een zekere omvang nodig om mensen te kunnen selecteren die het uitvoerende werk willen combineren met onderzoek en het publiceren van artikelen. Bij de selectie van nieuwelingen voor de opleiding heeft die groep nu een streepje voor. Er zijn intussen al diverse collega’s gepromoveerd op specifieke SEH-onderwerpen.”

De belangrijke onderzoekslijnen binnen de NVSHA zijn momenteel pijn op de borst, sepsis (bloedvergiftiging) en pijn. Daarnaast onderzoekt de beroepsvereniging onder meer hoe uitval binnen eigen gelederen vanwege burn-out kan worden voorkomen.