Prof. Kees Graamans: heelkunde op de vierkante millimeter

Medische topspecialisten
Sinds zijn pensionering is prof. Kees Graamans druk met het bestuderen van de geschiedenis van de keel-, neus- en oorheelkunde. beeld Sjaak Verboom

In zijn jonge jaren was keel-, neus- en oorheelkunde een deftig vak. Prof. Kees Graamans koos voor het specialisme vanwege de inhoud en maakte naam door het opereren van tumoren in de schedelbasis, samen met een neurochirurg. „Je deelt het succes, maar je moet ook de mislukkingen delen.”

De woning in Nijmegen is verkocht, die in Utrecht is nog niet gereed. Daarom betrokken Kees Graamans (74) en zijn echtgenote tijdelijk een vakantiebungalow in het Noord-Limburgse Plasmolen. De meubels zijn opgeslagen in een loods, met uitzondering van de computer en de belangrijkste medische boeken van de emeritus hoogleraar. Wat verderop kon hij een plezierig werkvertrek huren. „Als ik ernaartoe ga, zeg ik tegen mijn vrouw: „Ik ben even op kantoor.” Dat klinkt wel, vindt u niet?”

In zijn jonge jaren moest hij niet aan een kantoorbaan denken. „Papieren heen en weer schuiven is niks voor mij, om maar te zwijgen over werk in een laboratorium. Ik houd van actie. Als tiener zag ik mezelf benen afzetten in het Amazonegebied. Het leuke van het werk als arts is de combinatie van alfa en bèta.”

Binnen de geneeskunde groeide zijn interesse voor de behandeling van keel, neus en oren. „Ik had aanvankelijk grote belangstelling voor de psychiatrie, het terrein van de menselijke geest, maar op dat gebied valt weinig te knutselen. Ook neurologie vond ik interessant. Het werd keel-, neus- en oorheelkunde, waarbij het grootste deel van mijn carrière zich afspeelde op het grensvlak met de neurochirurgie.”

Microchirurgie

De medische opleiding volgde hij in Groningen en Rotterdam, in 1974 begon hij aan de specialisatie tot kno-arts aan het VU Medisch Centrum in Amsterdam. „Het mooie van dit specialisme is dat je het werken met je handen kunt combineren met een intellectuele uitdaging. Ook de microchirurgie trok me. Opereren in een oor op onderdelen van een millimeter, dat vond ik geweldig. Oogartsen en kno-artsen waren de eersten die met de operatiemicroscoop gingen werken.”

Om een opleidingsplaats te veroveren, deed hij voor zijn opleider prof. G. de Wit in de avonden en weekenden promotieonderzoek. In 1980 promoveerde hij op het proefschrift ”Neus en luchtweg, plethysmografische meting van luchtwegweerstanden bij klachten over neusobstructie”. „Een onderwerp dat me totaal niet lag. Het was een kruis dat ik moest dragen om mijn doel te bereiken.”

Chef de clinique

Onder medici gold keel-, neus- en oorheelkunde als een deftig specialisme. „Je vond er nogal wat jonkheren en baronnen. Zeker vroeger had elk specialisme zijn eigen mores. Anesthesisten liepen in een slobbertrui, kno-artsen in een pak. Ik hield me met dat soort dingen niet zo bezig. Het ging mij om het vak.”

Om lid te blijven van de voorhoede, werkte Graamans gedurende zijn hele loopbaan in universitaire centra. „De hele dag amandelen verwijderen trok me niet, al leverde dat meer op.” De kennis binnen zijn specialisme was in de jaren 70 al groot. „Ik ben altijd geïnteresseerd geweest in de geschiedenis van ons vak. Lees ik proefschriften uit de jaren 40 en 50 van de vorige eeuw, dan sta ik versteld van de kennis die vakgenoten toen al hadden.”

In 1980 verkaste de specialist van het VUmc naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht. „Daar was de kno-afdeling kort ervoor ontploft. De hoogleraar was vertrokken, de staf gedecimeerd. De nieuwe hoogleraar, prof. Huizing, kreeg een paar miljoen gulden om de afdeling weer op te bouwen. Hij vroeg mij chef de clinique te worden. Ik kreeg de vrije hand om de zaak te organiseren zoals ik wilde. Dat heb ik met liefde gedaan. Ik heb keihard gewerkt, al zeg ik het zelf. Op zondagmiddag tenniste ik, de rest van de week was ik in het ziekenhuis. Naast het leiden van de kliniek was ik volop betrokken bij het opereren. Dat is het voordeel van zo’n pionierssituatie.”

Endoscopische chirurgie

De belangrijkste ontwikkelingen tijdens zijn loopbaan waren voor Graamans de komst van moderne beeldvormde technieken en de revolutie van de endoscopische chirurgie.

„Kno-artsen worden wel de speleologen van de geneeskunde genoemd, omdat hun werk zich in het donker afspeelt. Je gaat met een kleine scoop naar binnen, via de keel, de neus of het oor, om daar de ingreep uit te voeren. Tijdens mijn opleiding vertelde een Japanner op een congres dat je met een scoop van alles kon doen in de neus. We gaven niet veel voor dat verhaal, maar hebben ongelijk gekregen.”

Minder spectaculair maar niet minder belangrijk was het toenemende inzicht in ziekteprocessen. „Vroeger kenden we voor een afwijking één, hooguit twee behandelmogelijkheden. Nu weten we dat je een bepaald ziektebeeld kunt onderverdelen in soms wel tien verschillende beelden met elk hun eigen therapie.”

Graamans behoorde tot de laatste specialisten die de volle breedte van het vak beoefenden. „Wel legde ik me toe op het opereren van tumoren in het rotsbeen, de oogkas en de neusbijholten, allemaal gelegen in de schedelbasis. Die operaties deed ik vaak samen met neurochirurgen. Ik maakte de toegang, de neurochirurg verwijderde de tumor, met name het deel dat aan de hersenen grensde. Het dichtmaken deed ik weer. Het weghalen van zo’n tumor is een tijdrovend karwei. Elke millimeter die je verwijdert, geeft bloeding. Die moet je stelpen, daarna opnieuw goed kijken, weer een millimeter verwijderen… Met 30 millimeter ben je zomaar zes uur bezig.”

Hypofyse

De samenwerking met de neurochirurgen was uitstekend. „Belangrijk is dat je eenzelfde manier van werken hebt en goed met elkaar overweg kunt. Je deelt het succes, maar je moet ook de mislukkingen delen. Dat wil met sommige mensen nog weleens tegenvallen. Als je de ander de schuld geeft, is de samenwerking direct beëindigd. In Utrecht klikte het heel goed, later in Nijmegen ook.”

De coöperatie van beide disciplines kwam tot stand in de jaren 70, door een nieuwe manier om een tumor van de hypofyse te verwijderen, een ontwikkeling waarbij Graamans actief betrokken was. „De hypofyse ligt in het midden van het hoofd. Tot het eind van de jaren 70 maakten de neurochirurgen een luik in het schedeldak, waarna ze de voorste hersenkwab optilden om de hypofyse te bereiken. Dat was een ingrijpende operatie. Als je de frontaalkwab optilt, krijg je een verstoring in de bloedcirculatie die neurologische gevolgen kan hebben. Bovendien loopt de oogzenuw door dit gebied. Wij als kno-artsen kunnen via de neus vrij gemakkelijk van onderen bij de hypofyse komen. Ik behoorde tot de eerste generatie die dat deed. Na het maken van de toegang plaatsten we een speculum in de opening, waardoor je met de operatiemicroscoop de hypofyse zag liggen. De neurochirurg haalde de tumor eruit, ik maakte de opening weer dicht.

Als het goed ging, zaten die patiënten dezelfde middag aan een kop koffie. Twee dagen later gingen de tampons eruit, met vijf dagen waren ze thuis. Met de klassieke operatie lagen ze soms weken op de intensive care. Door het succes van de nieuwe hypofyseoperatie ontwikkelenden we eenzelfde procedure voor rotsbeentumoren. Later kwamen de tumoren in de oogkas erbij. De postoperatieve complicaties en sterfte namen spectaculair af.”

Hoogleraar

In het Wilhelmina Kinderziekenhuis, verbonden aan het UMC Utrecht, werkte Graamans intensief samen met neonatologen. „Het bezig zijn met kinderen van 1000, 1200 gram vond ik geweldig. Als er iets met de luchtwegen aan de hand was, onderzocht ik die met een heel kleine scoop. Ik heb zelfs op de verloskamer gestaan. Via een echo was ontdekt dat een ongeboren kind een grote tumor had, die na de geboorte mogelijk de luchtweg zou dichtdrukken. Met mijn scoop en een tracheotomieset stond ik naast de barende vrouw, gereed om de luchtweg van haar kind zo nodig meteen te zekeren met een kleine tube.”

In 2000 werd Graamans benoemd tot hoogleraar keel-, neus- en oorheelkunde aan het Radboudumc in Nijmegen. Hij bleef vooral een clinicus. „Het onderzoek was er al zeer goed geregeld, dankzij een buitengewoon hoogleraar die enorm veel publiceerde. Ik richtte me naast mijn operatieve arbeid vooral op het opleiden van nieuwe mensen en het institutionaliseren van de klinische procedures. Het verschil met de start in Utrecht was enorm. Daar begon ik in een chaos, in Nijmegen trof ik een uitstekend lopende kliniek aan. Dan is het moeilijker om te scoren. Als de zaak perfect draait, doe je het niet verkeerd wanneer je het niveau op peil kunt houden. Daar heb ik veel energie in gestoken.”

Overzicht

Het eigen onderzoek van Graamans betrof onder meer de groeiwijze van rotsbeentumoren. „Met de moderne scantechnieken kun je de groei heel nauwkeurig volgen. Vaak verloopt die zo langzaam dat het verstandig kan zijn om niets te doen. Toen ik dat in de jaren 80 op een internationaal congres vertelde, werd ik uitgelachen. Tegenwoordig wordt meer dan de helft van deze tumoren niet behandeld, dankzij het verbeterde inzicht in het ziekteproces.”

Het knippen van de amandelen, vroeger een ingreep die min of meer bij de opvoeding hoorde, gebeurt nog maar weinig. „Niet alleen door het toegenomen ziekte-inzicht, maar ook door de komst van antibiotica, de verbeterde gezondheidstoestand van kinderen en de strengere hygiëne.”

De grote bijholteoperaties voor het verwijderen van poliepen werden vervangen door het endoscopisch inspecteren van de afvoergangen van de bijholten. „Via de endoscoop kun je die zo nodig groter maken en eventuele poliepen verwijderen. Er zijn ook zeer effectieve geneesmiddelen gekomen. Het aantal operaties is daardoor sterk afgenomen.”

Toch nam de betekenis van zijn specialisme volgens Graamans zeker niet af. „Door de medische vooruitgang leggen we de normen steeds hoger. Daardoor viel niet te ontkomen aan subspecialisatie. De keel-, neus- en oorarts bestaat in feite niet meer. Je hebt nu keelartsen, neusartsen en oorartsen, ook in de perifere ziekenhuizen. Een bezwaar daarvan is dat niemand meer het overzicht heeft.”

Specialistische rapportage

Naast zijn arbeid als arts, hoogleraar en onderzoeker legde Graamans zich toe op advisering van verzekeraars, rechtbanken en advocaten bij zaken over medische kwesties. Daar ging hij na zijn pensionering in 2010 mee door. In 2012 verwierf hij als eerste kno-arts het lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage. „Ik vind het leuk om op basis van het medische dossier een oordeel te vellen en mijn mening netjes op papier te zetten. Daar heb ik nu de tijd voor. Tot mijn pensionering moest het allemaal onder hoge tijdsdruk.”

Hij maakte ook meer dan eens rapporten over de aansprakelijkheid van collega’s voor een gemelde medische misser. „Dat vond ik lastiger dan het vaststellen van medische schade door een ongeval. Bij medische fouten is de situatie vrijwel nooit zwart of wit, maar altijd grijs. Van lichtgrijs tot donkergrijs. De formulering luistert dan heel nauw. Als ik zo’n zaak kreeg voorgelegd, checkte ik eerst of ik met de betreffende collega ooit enige band had gehad, privé of beroepsmatig. Zo ja, dan begon ik er niet aan.”

Eén keer werd hij zelf voor het medisch tuchtcollege gedaagd, door jonge ouders, tijdens zijn specialisatie tot kno-arts. Na de verwijdering van een erwt uit het oor van hun kind bleek er een gat in het trommelvlies te zitten. De ouders rekenden het Graamans aan. „Daar ben ik nóg boos over. Je wilt niet weten wat een impact het heeft om voor het tuchtcollege te moeten verschijnen. Ik heb er nachten niet van geslapen. Je wordt bij de hoogleraar ontboden, bij de jurist van het ziekenhuis, je moet je verhaal doen voor die rechtbank… Die ervaring heeft me geleerd om mijn werk als rapporteur zeer serieus te nemen.”

Geschiedenis

Omdat hij zijn leven als pensionado niet op de golfbaan wil slijten, besloot Graamans zijn ervaring als specialist dienstbaar te maken in Afrika. Verschillende keren werkte hij een aantal weken in Ghana en Ethiopië. „Dat bleek niet te matchen met mijn karakter. Alles in die ziekenhuisjes is kapot, niemand heeft de drive om het beter te gaan doen, geregeld viel de elektriciteit uit… Op een gegeven moment was ik er klaar mee.”

Nu besteedt hij veel tijd aan het bestuderen van de geschiedenis van zijn vak. „Ik zit in het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Geschiedenis en ben conservator van de kno-collectie in het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland in Urk, opgezet door prof. Mart van Lieburg. Een briljante man. In de jaren 80 ben ik al bij hem op cursus geweest, maar toen ontbrak me de tijd om er echt iets mee te doen. De bezoeken aan Urk zijn een feest. In alle rust zit ik er oude vakliteratuur te lezen.”

Ook de nieuwe ontwikkelingen op zijn vakgebied houdt de emeritus hoogleraar bij. „Doorbraken zijn er sinds mijn vertrek niet geweest, maar de bestaande technieken worden voortdurend verbeterd en verfijnd. Laatst duwden ze me een scoop in handen waar ik niks mee kon, door alle nieuwe knopjes. Terwijl ik nog maar tien jaar weg ben. Zo snel gaat het.”

Biografie

Kees Graamans

Geboren 12 december 1944

Emeritus hoogleraar in de keel-, neus- en oorheelkunde aan het UMC Sint Radboud in Nijmegen (2000-2009)

Oud-voorzitter en erelid van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied.

Lid van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage

Bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Medische Geschiedenis

serie Kanjers in hun vak

Gepensioneerde medische topspecialisten blikken terug op hun loopbaan. Deel 5. Woensdag 25 september deel 6: gynaecoloog prof. Otto Bleker.