Hoe een neppil en wat aandacht wonderen kan doen

beeld Universiteit Leiden
3

Beter worden met een neppil, kan dat? Het placebo-effect is al eeuwen bekend, maar nog steeds omstreden. Volgens onderzoekers Andrea Evers en Liesbeth van Vliet van de Universiteit Leiden, is dat onterecht. „Het placebo-effect zou deel moeten uitmaken van elke medische behandeling.”

Wanhopige tijden vragen om wanhopige maatregelen. De Amerikaanse chirurg Henry Bleecher behandelde in de Tweede Wereldoorlog gewonde soldaten. Het waren er zoveel, dat hij zonder morfine kwam te zitten; tegen het einde van de oorlog was er in alle militaire veldhospitalen een tekort aan pijnstillers.

Toen er weer een gewonde soldaat werd binnengebracht, wist Bleecher dat hij de zware ingreep zonder pijnstillers waarschijnlijk niet zou overleven. Zonder blikken of blozen vulde een verpleegster een injectiespuit met een zoutoplossing en diende deze de soldaat toe, precies zoals ze dat daarvoor met morfine had gedaan. De soldaat kalmeerde onmiddellijk en reageerde alsof hij daadwerkelijk een shot morfine had gekregen.

Bleecher, stomverbaasd, startte met de operatie, sneed in het vlees van de patiënt, opereerde hem en hechtte vervolgens de wonden – allemaal zonder verdoving. De soldaat voelde nauwelijks pijn en raakte ook niet in shock. Hoe kon het dat een simpele oplossing van zout en water dezelfde uitwerking had als morfine?

Hij herhaalde de ‘truc’ keer op keer met succes bij andere gewonde soldaten. Toen hij na de oorlog terugkeerde in de Verenigde Staten, besloot hij onderzoek te gaan doen naar dit bijzondere fenomeen: het placebo-effect.

Tien jaar later, in 1955, publiceerde de Journal of the American Medical Association de resultaten van een door Bleecher geschreven overzicht van vijftien studies naar placebo’s. Toch werd er geen verder onderzoek naar gedaan, maar kwamen placebo’s juist in een negatief daglicht te staan. Ze kregen wel een vaste plek in medicijnonderzoeken. Tijdens deze zogeheten randomized clinical trials krijgen sommige proefpersonen het nieuw ontwikkelde medicijn toegediend en anderen een placebo, om zo de effectiviteit van een (nieuw) medicijn te bepalen. Het placebo-effect daarentegen belandde consequent in de prullenbak.

Zwart schaap

Dus hoewel iedereen erkende dat het placebo-effect bestond, werd het in de medische wereld vooral gezien als een obstakel, een sta-in-de-weg. „Het is natuurlijk erg goed dat dankzij het uitfilteren van het placebo-effect nauwkeuriger medicijnonderzoek mogelijk is, maar het werd daarmee ook een zwart schaap”, zegt Liesbeth van Vliet. Zij doet als communicatiedeskundige onderzoek aan de Universiteit Leiden. „De laatste jaren verandert dat beeld langzaam en neemt de positieve belangstelling voor het placebo-effect toe.”

De Universiteit Leiden is een van de weinige plekken op de wereld waar serieus onderzoek wordt gedaan naar het fenomeen. Van Vliet: „Als je nagaat dat in iedere medische behandeling ook sprake is van een placebo-effect, is het best vreemd dat het onderwerp zo lang met de nek is aangekeken. Terwijl artsen al jaren erkennen dat er bij de genezing van patiënten meer zaken een rol spelen dan enkel het effect van het medicijn dat ze slikken of krijgen toegediend; ja, ondanks de klinische trials. Ook de woorden die artsen gebruiken en de aandacht die ze hebben voor patiënten, kunnen een effect hebben op hoe die zich voelt.”

Verwachting

Veel mensen associëren het placebo-effect met neppillen, -poeders en -drankjes, maar het verschijnsel is veel breder zegt Andrea Evers, hoofd van de onderzoeksgroep Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie van de Universiteit Leiden. „Het placebo-effect draait in de kern om één proces in de menselijke hersenen: verwachting. Naast de directe werking van een medicijn of behandeling draagt ook de positieve verwachting op de een of andere manier bij aan het genezingsproces. En die positieve verwachting wordt niet alleen gewekt door het innemen van medicijnen, ook andere aspecten spelen een rol bij het placebo-effect. Een dokter in een witte jas straalt meer gezag en vertrouwen uit dan iemand die er niet bijloopt als een arts, ook al is hij of zij het wel.

En wat te denken van wát een arts zegt en de manier waaróp? Dertig jaar geleden bleek uit een studie door Thomas KB al hoeveel effect dat kan hebben. Twee groepen patiënten kregen een consultatiegesprek, de ene helft positief en optimistisch getoonzet en de andere negatiever en pessimistischer. Twee weken later voelden de deelnemers in de positief benaderde groep zich bijna twee keer zoveel beter als de patiënten die negatief waren benaderd door de arts.”

Bijwerkingen

„Wat deze en andere studies duidelijk maken is dat verwachtingen van de patiënt een grote rol spelen”, zegt Van Vliet. „De arts heeft dus een belangrijke taak. Bij positieve verwachtingen, die onder meer gewekt kunnen worden dankzij oogcontact en het tonen van betrokkenheid, is er minder stress en wordt in de hersenen dopamine aangemaakt, het zogenaamde gelukshormoon. Omgekeerd werkt het overigens ook – als bijvoorbeeld je buurvrouw je vertelt dat het medicijn dat jij net bij de apotheek hebt gehaald, bij haar niet werkte en voor nare bijwerkingen zorgde. Hoewel het in feite ook om een placebo-effect gaat, noemen we deze negatieve vorm een nocebo-effect.”

De eerste studie die de Amerikaanse hoogleraar medicijnen van Harvard Medical School –en vooraanstaand placebo-onderzoeker– Ted Kaptchuk ooit deed, toonde precies dit aan. Eerst verdeelde hij een groep patiënten met chronische, pijnlijke arm- en schouderaandoeningen in tweeën. Eén deel kreeg pijnstillers en de andere acupunctuur. Tegen de helft van beide groepen zei hij niets, maar de andere deelnemers waarschuwde hij voor de te verwachten bijwerkingen van de pillen en de behandeling.

In de weken erna klaagden de gewaarschuwde patiënten over extreme moeheid, huiduitslag, zwellingen en zelfs toename van de pijn: exact de bijwerkingen die Kaptchuk hun had voorgehouden. Met de andere deelnemers ging het intussen steeds beter. Hun pijnklachten verminderden aanzienlijk, waarbij de acupunctuur zelfs tot nog betere resultaten leidde dan de pijnstillers.

Vooral dat laatste was een spectaculaire uitkomst. Vormde dit geen wetenschappelijk bewijs dat acupunctuur echt werkt? Nee, want de pillen bestonden uit niets anders dan maïszetmeel en de acupunctuurnaalden waren inklapbare sprietjes die de huid van de patiënten nooit doorboorden. De studie was dan ook niet bedoeld om medicijnen te vergelijken, maar twee medische behandelingen met nepmiddelen.

Astmapatiënten

Kaptchuk spendeerde na deze onthullende studie zijn hele verdere carrière aan onderzoek naar menselijke reacties op medische behandelingen. In 2011 gaf hij astmapatiënten een inhaler zonder werkzaam middel. Na een tijdje voelden deze astmatici zich 45 procent beter dan daarvoor, bij de patiënten die wél een echt medicijn kregen, was dit 50 procent.

Kaptchuk stelde ook iets anders vast. Het placebo-effect bij de astmapatiënten mocht dan aanzienlijk zijn, het nepmedicijn gaf geen verbetering van de longfunctie als mensen helemaal niet behandeld worden – terwijl het echte medicijn de functie met ruim 10 procent verbeterde. Kaptchuk concludeerde daaruit dat een placebo nooit een vervanging kan zijn van een werkzaam medicijn. „Een patiënt is niet in staat zichzelf beter te denken”, zei hij in 2013 in een interview met het Harvard Magazine. „Een nepbehandeling doet geen tumoren verdwijnen en doodt geen virussen.”

Ondanks de begrenzing aan placebo-behandelingen –een niet werkzame stof blijft nu eenmaal een niet-werkzame stof, ook al stop je deze in een mooi uitziende pil– zorgen ze wel degelijk voor neurobiologische en psychologische reacties. Die variëren van verandering in de hartslag en bloeddruk tot chemische reacties in de hersenen in het geval van pijn, depressie, angsten, moeheid en zelfs bij symptomen van Parkinson. Evers: „Het placebo-effect zit tussen de oren en het zit er écht.”

De wetenschappelijke uitdaging is nu om de mechanismen achter die reacties te verklaren. Maar wat het onderzoek van pioniers als Kaptchuk en Bleecher, en tegenwoordig van Evers en Van Vliet, vooral aantoont: de perceptie van patiënten is een factor om ernstig rekening mee te houden en de manier waarop artsen communiceren heeft dientengevolge grote invloed op hun gezondheid.

Van Vliet zet om die reden vraagtekens bij de snelle digitalisering van de gezondheidszorg. „Ik maak me daar wel zorgen over. Juist nu we steeds beter ontdekken hoe persoonlijk contact inwerkt op het welbevinden van de patiënt, gaat steeds meer via internet. Zelfs in e-consults (doktersafspraken via Skype of Facetime, IL) verlies je een belangrijk deel van de communicatie en arts-patiëntrelatie. Bovendien moet alles steeds sneller, wat het placebo-effect ook al niet bevordert. Hoewel een hoger tempo niet per se ten koste hoeft te gaan van oprechte aandacht.”

Misverstand

Een opvallend aspect van placebo’s is dat het voor de uitwerking ervan niet uitmaakt of de patiënt wel of niet weet of hij een neppil slikt. Volgens Andrea Evers neemt dat gegeven een belangrijk obstakel weg voor een mogelijk bredere inzet ervan, in de toekomst. „Artsen hebben zich te houden aan de eed van Hippocrates, die hun voorhoudt altijd open kaart te spelen naar de patiënt. En dat wil je natuurlijk niet anders.”

Van Vliet: „Het is echt een enorm misverstand dat patiënten met placebo’s voor de gek worden gehouden.”

Maar ook dan ligt scepsis nog op de loer, zegt Evers: „Natuurlijk kun je heel makkelijk zeggen dat de patiënt het alleen maar zelf rapporteert. Maar ik zeg daarop: dan doe je geen recht aan alle neurobiologische bewijzen die er liggen. Het fascinerende van het placebo-effect is de onderlinge wisselwerking tussen lichaam en geest. Dat willen we dolgraag verder ontrafelen.”

Minder medicijnen

„Placebo-onderzoek heeft de afgelopen jaren een vastere plek verworven in het veld”, zegt Evers. „Twee jaar geleden hebben we zelfs het eerste internationale placebo-congres georganiseerd – in Leiden.”

Meer kennis over het placebo-effect kan volgens haar leiden tot specifieke richtlijnen voor de communicatie tussen arts en patiënt en behandelmethoden verbeteren en effectiever maken. Evers en Van Vliet verwachten dat daardoor ook het medicijngebruik kan verminderen – kleinere doses die voor het overige door het placebo-effect worden opgevangen.

Evers: „Farmaceuten die veel geld verdienen aan medicijnen reageren natuurlijk niet zo enthousiast op dat vooruitzicht. In maart sprak ik in de VS op een dermatologiecongres waar ook veel Amerikaanse farmaceuten aanwezig waren. Ze weten heel goed dat ze deze ontwikkeling niet kunnen tegenhouden. Het placebo-effect bestaat en het is hoog tijd dat we het omarmen.”

„Als iets werkt, werkt het”

Allerhande smeerseltjes, zalfjes en kruidendrankjes: placebo’s bestaan al eeuwenlang, voor alle ziekten, aandoeningen en kwalen. Tegenwoordig zijn het de homeopathische behandelingen en middeltjes die meestal worden gerekend tot placebo’s. Onder het motto ”baat het niet, dan schaadt het niet” staat de wet ze oogluikend toe. Intussen staat er tussen deze vage wereld van poedertjes, oosterse kruidenmengsels en pillen en de conventionele medische wetenschap een hoge muur.

Placebo-onderzoeker Andrea Evers vindt die scherpe grens nergens voor nodig. „Als het gaat om communicatie, dan zijn homeopaten daar experts in. De reguliere medische wereld kan daar veel van leren, als die het placebo-effect maar een serieuze plek geeft. Ik sta er als wetenschapper open in: als iets werkt, werkt het.

Het is plezierig te merken dat ik daarin niet alleen sta. Onlangs sprak ik op uitnodiging tijdens een conferentie van de Vereniging tegen Kwakzalverij. Deze organisatie mag naar buiten toe dan geregeld fel van leer trekken tegen alles wat buiten de lijntjes van de traditionele wetenschap valt, ik ervoer op die dag vooral een open houding naar en grote interesse in mijn verhaal. Dat geeft mij moed om door te gaan op de ingeslagen weg.”