Geen verschil tussen elektriciteit en pillen

Intuïtief had psychiater Ewoud de Jong een afkeer van het gebruik van elektriciteit op zijn vakgebied. Vanuit de vrees dat de persoonlijkheid van de mens door neurostimulatie veel ingrijpender wordt beïnvloed dan door praten en pillen. „Die mening had vooral te maken met gebrek aan kennis”, bekent de geneesheer-directeur van Eleos. „Daarin ben ik geen uitzondering. Ik heb intussen drie patiënten verwezen voor diepe hersenstimulatie. Het viel me op dat de verwijzing veel vragen opriep bij verwanten.”

In de loop der jaren kwam De Jong tot het inzicht dat het niet uitmaakt hoe je het brein beïnvloedt: door gesprekken, medicatie of elektriciteit. „Wat is je motief met de behandeling? Dat is de essentiële vraag. Ook cognitieve gedragstherapie geeft aantoonbare hersenverandering. Bij medicatie beïnvloed je het brein op chemische wijze, met soms forse ongewenste neveneffecten. Ik kan niet inzien waarom elektrische of elektromagnetische beïnvloeding principieel anders is.”

Prof. André Aleman, hoogleraar cognitieve neuropsychiatrie aan de Rijksuniversiteit Groningen, deelt deze mening. „Neurostimulatie werkt heel direct, waardoor het resultaat zeer toetsbaar is. Bij medicatie en psychotherapie is de relatie tussen therapie en effect minder duidelijk. De bijwerkingen van de meeste psychofarmaca zijn beduidend ernstiger dan die van neurostimulatie. Omdat de oude generatie psychiaters is opgeleid met medicijnen, zijn ze de bezwaren daarvan acceptabel gaan vinden. Er wordt gemeten met twee maten.”

Vertrouwen

Een lezing van de Amsterdamse psychiater en neurowetenschapper prof. Damiaan Denys over deep brain stimulation (DBS) opende de ogen van De Jong voor de betekenis van deze therapie. „Hij liet een filmpje zien van een vrouw met een ernstige dwangstoornis. Je zag haar voor, tijdens en na het inzetten van de behandeling. Voor mijn ogen kwam ze tot leven. Intussen heb ik een vergelijkbaar resultaat gezien bij een patiënte die ik zelf heb verwezen. Dat doet wat met je visie op deze therapie.”

De vraag hoe diepe hersenstimulatie zich verhoudt tot de autonomie van de patiënt, kan volgens de reformatorische psychiater worden gesteld bij elke therapie die het psychisch functioneren verandert. „Het grote verschil is dat de verandering bij DBS heel snel gaat. Die snelheid kan bij de patiënt in versterkte mate identiteitsvragen oproepen. Wie ben ik nu eigenlijk? Daar moet je serieus mee omgaan, maar dezelfde vraag krijg ik meer dan eens van mensen die antidepressiva slikken. Vooral de selectieve serotonine-heropnameremmers geven vaak een vervlakking van gevoelens.”

Dat geldt ook voor de religieuze gevoelens. „Ooit had ik een patiënte die wilde stoppen met antidepressiva omdat ze door die medicatie voor het eerst zonder tranen aan de avondmaalstafel had gezeten. Diepe hersenstimulatie kan een soortgelijke vervlakking geven. Er ontstaat dan een probleem als je je geloofsleven laat samenvallen met emoties. We moeten beseffen dat het in het geloof vooral om vertrouwen gaat. Dat heeft naast een emotionele ook een cognitieve kant. Ik weet in Wie ik geloof.”

Identiteit

Als patiënten de vrees uiten dat hun identiteit door diepe hersenstimulatie wordt aangetast, antwoordt De Jong bevestigend. „Dat is juist de bedoeling. Wanneer je een jaar lang intensieve psychotherapie volgt, gebeurt er ook iets met je identiteit. Je psychologische identiteit wel te verstaan. Als iemand altijd somber is, hoort dat bij het eigene van die persoon. Niemand heeft er moeite mee als ik dat probeer te veranderen.

Naast de psychologische identiteit is er de theologische identiteit: wie ik voor God ben. Dan zijn er maar twee mogelijkheden: ik ben van Christus of ik ben van mezelf. De vraag of en hoe de psychologische en de theologische identiteit samenhangen, wordt onderzocht door het Kennisinstituut christelijke ggz. Als mensen bang zijn door een therapie zichzelf kwijt te raken, is het van belang om door te vragen. Wie raakt wie kwijt? En wie is wie geworden door wat?”

Terwijl patiënten bij ruggenmergstimulatie ter bestrijding van pijn de mate van stimulatie zelf kunnen bepalen, wordt dat bij diepe hersenstimulatie niet toegestaan. „Terecht”, vindt De Jong. „Bij psychiatrische patiënten is de zelfreflectie in het geding. Daarom moet de instelling van de stimulatie bij deep brain stimulation door een specialist plaatsvinden. Ondeskundigheid in het afstellen kan een manie creëren die de patiënt als geweldig ervaart, maar die in werkelijkheid destructief is. Voor de persoon zelf en voor de omgeving.”

Schizofrenie

Prof. Aleman doet al zeventien jaar onderzoek naar het effect van transcraniële magnetische stimulatie (TMS) en sinds kort ook van transcraniële direct current stimulation (tDCS) bij patiënten met schizofrenie. In beide gevallen is er sprake van externe stimulatie, door de schedel heen. Zijn huidige onderzoek moet uitwijzen of de apathie van schizofreniepatiënten door deze vormen van neurostimulatie afneemt.

De betekenis van tDCS werd door neurowetenschappers lang onder kritiek gesteld. De lichte elektrische pulsen zouden geen invloed op het brein kunnen hebben, maar er komt volgens de Groningse neurowetenschapper steeds meer bewijs voor de opvatting dat ze wel degelijk iets doen. „Bij mensen die deze vorm van neurostimulatie ondergaan, zien we een duidelijk ander eeg en toont onderzoek via functionele MRI een andere hersenactiviteit dan bij proefpersonen die nep-tDCS krijgen.”

In het verleden verrichtte Aleman ook TMS-onderzoek bij gezonde proefpersonen. Om meer zicht te krijgen op de interactie tussen de emotie en de ratio in het brein. „Deze mensen kregen TMS tijdens een economisch spel waarbij verstand en gevoel tegen elkaar ingaan. Je speelt het met iemand die een geldbedrag mag verdelen. Je kunt het voorstel afwijzen, maar dan krijgt geen van beiden iets. Puur rationeel mag je verwachten dat de proefpersonen bij elk voorstel ja zeggen, al is het nog zo onbillijk. Dan heb je in ieder geval iets. De praktijk leert anders. Een verdeling van 9 tegen 1 of 8 tegen 2 wordt door vrijwel niemand geaccepteerd. Ook niet door arme riksjalopers in India, zelfs als het bedrag dat ze daardoor mislopen bijna hun maandsalaris is. Functionele MRI laat zien dat tijdens dit spel bij een oneerlijk aanbod de insula actief wordt, het hersengebied dat met walging te maken heeft.”

Eerlijker

De houding van de proefpersonen kon worden beïnvloed door magnetische stimulatie van de rechter dorsolaterale prefrontale cortex, het deel van het brein dat vooral de ratio tijdens het uitvoeren van een taak bepaalt. „Ze werden rationeler in hun keus en waren daardoor eerder bereid een oneerlijke verdeling te accepteren. Onderzoekers in Zwitserland hebben hetzelfde onderzoek uitgevoerd bij grotere groepen en wat extra experimenten. De resultaten waren gelijk. Recent onderzoek wees uit dat mensen door tDCS tijdens een dobbelspel om geld eerlijker werden. Ze gaven juistere scores op, waardoor ze minder verdienden. De vraag is wat je met zulke experimenten in de praktijk kunt. Ze laten wel zien dat we het brein gericht kunnen beïnvloeden met elektriciteit, en dat dit zelfs effecten kan hebben op moreel gedrag.”

Essentieel is voor De Jong dat de nieuwe technieken worden ingezet om lijden en disfunctioneren weg te nemen. Niet om de mens te verbeteren door hersenfuncties te optimaliseren. Verhelderend was voor de Zwolse psychiater het boek ”Pleidooi tegen volmaaktheid” van de Amerikaanse filosoof Michael Sandel. „Die geeft daarin zijn visie op mensverbeterende technieken en het samenstellen van een mens naar keuze. De mensverbetering komt ook in psychiaterland in beeld. Denk aan concentratieverbetering. Steeds meer studenten gebruiken voorafgaand aan het maken van een tentamen Ritalin. Vanuit een puur filosofische denkwijze komt Sandel tot de conclusie dat het leven gegeven is. Dat vraagt een ontvankelijkheid voor het ongevraagde. In de mensverbeterende technieken zit de tendens om je te ontdoen van het ongevraagde. Daar ga je een grens over. Dat geldt zeker vanuit christelijk perspectief.”

Grijs gebied

De geneesheer-directeur van Eleos beseft dat er een grijs gebied is. Een gezond mens kan lichaamsfuncties optimaliseren door beweging en gezonde voeding. Intensief sporten en hersengymnastiek houden het brein langer op orde. „Dat lijkt me niet verkeerd. Maar dat is voor mij van een andere orde dan neurostimulatie zonder medische indicatie, het slikken van grote hoeveelheden voedingssupplementen of het zich getroosten van extreme inspanningen om het mens-zijn te verbeteren. Dan ben je mijns inziens bezig met activiteiten die op gespannen voet staan met de gegevenheid van het leven. En je begeeft je op een hellend vlak. Het nazisme heeft ons geleerd wat eugenetica teweeg kan brengen.”

Aleman is minder terughoudend in de toepassing van neurostimulatie bij gezonde personen. Mits vaststaat dat die geen schadelijke bijwerkingen heeft, of verslavend werkt. „Ik zou pas een probleem zien als er een heel sterke verbetering van bepaalde hersenfuncties optreedt. Dan ontstaat er een tweedeling tussen hen die deze therapie kunnen betalen en de groep die dat niet kan. Dat lijkt me maatschappelijk ongewenst. De effecten die we tot nu toe zien, zijn gering. Door neurostimulatie via tDCS kun je je concentratie iets verbeteren, wat de productiviteit verhoogt. Het is mogelijk dat tDCS bij veelvuldig gebruik op lange termijn nadelige effecten heeft, dat moet nog onderzocht worden. Afgezien daarvan zie ik geen verschil met het gebruik van kunstmatig licht. Dat is evenzeer een onnatuurlijke technische oplossing om de productiviteit te verhogen. Om nog dichterbij te blijven: ook een kop koffie verbetert de breinfunctie. Daar nemen de meeste mensen deze drank voor, bewust of onbewust. Overigens is het beste middel om onze cognitie te verbeteren goed slapen. Dat moet misschien wat meer door ons als neurowetenschappers worden uitgedragen.”

Prof. Damiaan Denys: „De mens is volmaakt in zijn onvolmaaktheid”

Prof. Damiaan Denys houdt zich niet alleen als psychiater en neurowetenschapper intensief bezig met diepe hersenstimulatie. Door zijn achtergrond als filosoof is hij ook zeer betrokken op de ethische kant van de therapie. „Dat aspect vind ik heel belangrijk. In welke mate wordt de autonomie van de patiënt door diepe hersenstimulatie geschaad? Verandert de vrije wil erdoor? Wat is het effect op de religieuze beleving? Moet de patiënt zelf kunnen beslissen over de instelling van de elektroden? En als ik een gezond iemand met hersenstimulatie gelukkiger kan maken, moet ik dat dan doen?”

De laatste vraag beantwoordt hij met een overtuigd „nee.” „Als arts ben ik er om mensen van hun klachten af te helpen, niet om hun geluk te bevorderen.” De Amsterdamse hoogleraar beseft dat hij met deze opvatting conservatief is. „Ik ben niet religieus, maar vanuit mijn filosofische opvattingen kom ik min of meer tot dezelfde conclusies als orthodoxe christenen. Ik zal me niet laten verleiden tot het toepassen van diepe hersenstimulatie om mensen cognitief of affectief te verbeteren.”

Het omgaan met moeiten is voor Denys een wezenlijk bestanddeel van het menselijk bestaan. „In onze samenleving wordt alles wat naar lijden ruikt, afgedaan als negatief. Men ziet het leven als een product dat moet worden aangepast of desnoods afgedankt als het niet meer functioneert. Dat vind ik een ongepaste attitude. De mens is volmaakt in zijn onvolmaaktheid. Dat moeten we accepteren en respecteren.”

Dit is het vijfde en laatste deel van een serie over de toepassing van elektriciteit in de geneeskunde. De vorige afleveringen verschenen op 11 maart, 25 maart, 8 april en 22 april.

Geen verschil tussen elektriciteit en pillen

Gezondheid

RD.nl in uw mailbox?