Chronische pancreatitis: snel opereren beste optie

Rens Kempeneers doet in het Amsterdam UMC onderzoek naar de beste behandeling van een chronische alvleesklierontsteking.  beeld RD, Henk Visscher
2

Vroegtijdig opereren is de beste optie als het gaat om snelle en effectieve pijnvermindering bij patiënten met chronische alvleesklierontsteking en ernstige pijn. Die aanpak werkt beter dan een stapsgewijze aanpak door middel van langdurige pijnstilling, endoscopisch ingrijpen en uiteindelijk alsnog opereren.

Dat blijkt uit onderzoek van Rens Kempeneers, onderzoeker in Amsterdam UMC, locatie Academisch Medisch Centrum. Onlangs presenteerde hij de uitkomsten van zijn onderzoek –de Escapestudie– op een groot congres van Europese maag-darm-leverartsen in Wenen. Het medische tijdschrift The Lancet maakte er melding van. Kempeneers en zijn collega’s kregen voor hun onderzoek tijdens het congres een prijs toegekend van 10.000 euro.

Bij een chronische pancreatitis (zie ”Acute en chronische variant”) is er sprake van een langdurig ontstekingsproces van de alvleesklier. Kempeneers: „De patiënten zijn niet heel erg ziek, maar hebben wel veel pijn, wat resulteert in een lage kwaliteit van leven. De pijn is vaak moeilijk te behandelen. Zelfs na tien tot elf jaar kampt ruim de helft van de patiënten nog altijd met pijn, ondanks behandeling.”

Oorzaak van de pijn is vooral het ontstekingsproces zelf. Er vormt zich littekenweefsel waardoor er vernauwingen ontstaan in de afvoergang van de alvleesklier. Kalkneerslag zorgt voor steenvorming en, in combinatie met de vernauwingen, tot verstoppingen. Die zorgen voor stuwing van geproduceerde alvleeskliersappen (de koolhydraat- en vetsplitsende enzymen amylase en lipase), cystevorming en last but not least: verergering van de pijn.

Medicijnen

De gangbare behandeling is volgens Kempeneers in eerste instantie gericht op pijnbestrijding. „Als die aanpak met medicijnen onvoldoende werkt, is de tweede stap een endoscopie. Bij dit invasieve onderzoek gaat een interventie-endoscopist met een scoop via slokdarm en maag naar het eerste deel van de dunne darm. Daar slaat hij af naar de afvoergang van de alvleesklier. Een vernauwing in de alvleesklierbuis kan met een ballonnetje worden opgerekt. Als dat niet goed lukt, kan er een stent worden geplaatst. Een steen kan worden verwijderd via een vangnetje. Deze aanpak leidt vaak direct tot afname van de pijn.”

Zo’n endoscopische behandeling vergt veel expertise en mag dan ook alleen worden uitgevoerd in enkele gespecialiseerde centra in Nederland, zoals het Amsterdam UMC en het Rotterdamse Erasmus MC.

Als de behandeling na een aantal keren niet leidt tot voldoende vermindering van de pijnklachten volgt de derde stap: een operatie, in jargon aangeduid als laterale pancreatico jejunostomie.

Kempeneers: „De afvoergang van de alvleesklier wordt tijdens zo’n ingreep over de hele lengte opengelegd. De chirurg hecht er een stuk van de dunne darm op, zodat de alvleeskliersappen direct de darm inlopen en niet meer via de vernauwde of verstopte afvoergang. Dit zorgt voor een definitieve oplossing van de obstructie. Als daarbij de alvleesklierkop vergroot is door de ontsteking kan deze worden weggehaald of uitgehold.”

Gangbare route

Deze stapsgewijze behandeling van patiënten met een chronische alvleesklierontsteking is, ook bij ernstige pijn, nog altijd de gangbare route die artsen bewandelen. De matige resultaten wat betreft pijnreductie deden Kempeneers en zijn collega’s echter zoeken naar een alternatief. Ze werden aangespoord door de uitkomsten van eerder Amsterdams onderzoek dat in 2007 werd gepubliceerd in het medische tijdschrift The New England Journal of Medicine. „Het was de eerste goede studie. Er bleek uit dat chirurgie beter werkt dan endoscopisch ingrijpen.”

Het leidde echter niet tot aanpassing van de gangbare behandelpraktijk. Kempeneers: „Maag-darm-leverartsen wezen erop dat het in de studie ging om een selecte patiëntengroep zonder vergrote kop van de alvleesklier. Ook zou de endoscopie niet optimaal zijn uitgevoerd. Dit verklaarde volgens hen de onderzoeksuitkomst ten gunste van chirurgie. Deze zou niet gelden voor patiënten die aan het begin van het behandeltraject staan.”

Langdurig ziektebeloop

In 2012 volgde er een tweede studie, uitgevoerd door collega’s van Kempeneers, waarbij patiënten langdurig werden gevolgd. Daaruit bleek dat een traject van eerst pijnstillers, dan herhaaldelijk endoscopisch ingrijpen en ten slotte chirurgie gepaard ging met een langdurig ziektebeloop en een even langdurig gebruik van morfine. „Met andere woorden: hoe langer je pijnstillers geeft en endoscopisch behandelt, hoe slechter ook de uitkomst van de chirurgie. Toen rees de gedachte in onze onderzoeksgroep: moeten we misschien niet veel eerder met chirurgie beginnen in plaats van eerst stapsgewijs behandelen en aan het eind van de rit pas opereren?”

Endoscopisch ingrijpen biedt volgens Kempeneers slechts bij 30 tot 40 procent van de patiënten een definitieve oplossing. „Vaak raakt de afvoergang van de alvleesklier op den duur weer vernauwd en verstoppen stents opnieuw. Met chirurgie herstel je de doorgang blijvend.”

Dure studie

Dit alles leidde in 2011 tot de start van de Escapestudie, de eerste vier jaar gecoördineerd door arts-onderzoeker Yama Issa, de laatste vier jaar door Kempeneers. „Het onderzoek kostte veel geld en duurde lang, onder meer omdat het niet eenvoudig was om voldoende geschikte patiënten te vinden. Dankzij goede samenwerking met andere Nederlandse ziekenhuizen is dat toch gelukt. Die samenwerking is belangrijk. Het maakt ons kleine land wereldwijd in medisch opzicht tot een sterke speler.”

Aan het onderzoek namen in totaal 88 patiënten deel. Ze stonden aan het begin van het behandeltraject. Het waren patiënten met ernstige pijn die in de voorgaande periode van twee jaar maximaal zes maanden de pijnstiller Tramadol en/of maximaal twee maanden morfine hadden geslikt. De patiënten hadden een obstructie van de afvoergang van de alvleesklier waardoor deze was verwijd tot meer dan 5 millimeter.

Van de 88 patiënten werden er 44 binnen zes weken geopereerd en 44 stapsgewijs behandeld met pijnstillers, zo nodig gevolgd door endoscopisch ingrijpen. Ten slotte werden ze, als dat nodig was, geopereerd.

Kempeneers: „We hebben de patiënten vanaf het begin van het onderzoek anderhalf jaar lang gevolgd. Elke twee weken informeerden we telefonisch hoe het met hen ging. De antwoorden werden vastgelegd op een scorelijst. Al na twee maanden zagen we een scherpe daling in de pijnscores in de eerste groep. In de tweede groep duurde het veel langer voordat de pijn afnam. Bovendien was de pijnvermindering niet zo sterk als bij de geopereerde patiënten.”

De kwaliteit van leven was in de eerste groep patiënten iets beter dan in de tweede groep, maar dit verschil was niet significant. „Mogelijk komt dit doordat we een algemene vragenlijst hebben gebruikt om de kwaliteit van leven te meten. Deze was wellicht niet specifiek genoeg”, denkt Kempeneers. „Een andere verklaring hiervoor hebben we niet.”

Het zal nog wel even duren voordat de uitkomsten van het nieuwste onderzoek in de praktijk zullen worden geïmplementeerd. „Dat vergt doorgaans tijd. Maar we kunnen nu op goede gronden adviseren om patiënten met een chronische alvleesklierontsteking én ernstige pijn in de beginfase te opereren en niet langdurig endoscopisch en medicamenteus te blijven behandelen.”

Jonge onderzoeker

Kempeneers is net begonnen aan zijn zesde studiejaar geneeskunde en heeft dus nog een jaartje te gaan voor zijn artsenbul. Hij raakte als eerstejaarsstudent betrokken bij het onderzoek naar de behandeling van een chronische alvleesklierontsteking.

„Na afloop van een presentatie maakte ik een praatje met onderzoeker Yama Issa. Dat leidde ertoe dat ik hem ben gaan helpen bij het onderzoek.

Toen hij zijn promotietraject afsloot en met zijn opleiding tot chirurg begon, mocht ik als studiecoördinator de kar gaan trekken.”

Het bestuur van het AMC verleende Kempeneers een beurs zodat hij zijn coschappen (de stageperioden van studenten geneeskunde in ziekenhuizen, WvH) kon combineren met promotieonderzoek.

Zijn inzet voor het promotieonderzoek wordt daarmee betaald en hij heeft een aangepast studieschema gekregen.

Kempeneers doet zijn onderzoekswerk onder leiding van prof. dr. Marja Boermeester, chirurg in het AMC, en onder auspiciën van de Pancreatitis Werkgroep Nederland, een samenwerkingsverband tussen dertig ziekenhuizen.

Zie ook:

pancreatitis.nl

alvleeskliervereniging.nl

Acute en chronische variant

Een alvleesklierontsteking of pancreatitis kent een acute en een chronische vorm. Acute pancreatitis komt het meest voor: jaarlijks bij zo’n 2500 nieuwe patiënten. De aandoening ontstaat in 60 procent van de gevallen door een galsteen die de uitgang van de alvleesklierbuis blokkeert op de plek (de zogeheten papil van Vater) waar deze uitkomt in de galgang.

De blokkade leidt tot een heftige ontsteking en ophoping van alvleeskliersappen, bestaande uit de koolhydraat- en vetsplitsende enzymen amylase en lipase. De patiënten zijn erg ziek en hebben veel pijn in de bovenbuik. Na verwijdering van de galsteen is in de meeste gevallen het probleem verholpen.

Zo’n duizend nieuwe patiënten per jaar krijgen te maken met chronische pancreatitis. De meeste patiënten (60-70 procent) met chronische pancreatitis zijn mannen tussen de veertig en zestig jaar. In veel gevallen (50 procent) is overmatig alcoholgebruik de oorzaak. Bij een kwart van de patiënten is de oorzaak onbekend. Er wordt onder andere onderzoek gedaan naar de samenstelling van de darmbacteriecultuur als mogelijke oorzaak. Bij de overige 25 procent spelen onder meer genetische factoren, anatomische afwijkingen en herhaald optreden van acute pancreatitis een rol.