Aanpak alvleesklierkanker stapjes vooruit

Prof. Marc Besselink, samen met collega’s bezig met een laparoscopische operatie van de alvleesklier. beeld Marieke de Lorijn
2

Alvleesklierkanker komt steeds vaker voor. De sterfte ligt hoog. Behandeling is vaak niet meer mogelijk omdat de tumor al is uitgezaaid of te ver is doorgegroeid. Goed nieuws is dat de behandelmogelijkheden verbeteren, al is het met kleine stapjes.

Volgens de jongste cijfers uit 2014 overleden er dat jaar 2684 mensen aan alvleesklierkanker. Het werkelijke aantal ligt echter op zo’n 3200 per jaar, vermoedt prof. Marc Besselink, chirurg in Amsterdam UMC, locatie Academisch Medisch Centrum. „Alleen als de diagnose berust op onderzoek van celmateriaal –wat lang niet altijd gebeurt– tellen patiënten mee in de statistieken.”

Als de stijgende trend doorzet, zal alvleesklier- oftewel pancreaskanker ergens tussen 2020 en 2025 na longkanker als tweede eindigen in de rij van meest dodelijke tumoren, verwacht Besselink. Oorzaak is dat bij de meeste soorten kanker de behandelmogelijkheden zijn verbeterd. Bij alvleesklierkanker is dat veel minder het geval. Bovendien neemt het aantal patiënten met de ziekte toe.

Langgerekt orgaan

De alvleesklier is een langgerekt orgaan in de bovenbuik. Tumoren komen het meest voor in de kop (75 procent), het gedeelte dat zich in de directe nabijheid van de rechts in de bovenbuik gelegen lever en galblaas bevindt. Andere plaatsen waar ze kunnen ontstaan zijn in het midden (20 procent) en in de staart (5-10 procent).

Van de tumoren ontstaat ruwweg een derde vanuit de alvleesklier, een derde uit cellen van de galbuis en de zogeheten Papil van Vater, de plaats waar de galbuis uitmondt in de twaalfvingerige darm. Besselink: „In de laatste twee gevallen is er dus geen sprake van alvleesklierkanker. Het verschil is wel relevant. Bij galbuiskanker en papilkanker is de prognose wat beter.”

Besselink is gespecialiseerd in operaties aan alvleesklier, lever en galwegen. Jaarlijks worden er in het AMC zo’n 120 alvleesklieroperaties verricht. Dat aantal ligt hoger dan in andere Nederlandse ziekenhuizen, maar is relatief laag vergeleken bij grote buitenlandse medische centra. Toch staat het ziekenhuis internationaal gezien wat alvleesklierkankeroperaties betreft in de top. „De sterfte door complicaties na operatie schommelt in Amsterdam UMC rond de 2,2 procent. In de rest van Nederland is dat zo’n 5 procent. Onze resultaten zijn vergelijkbaar met die van vijf grote buitenlandse universitair medische centra zoals de Mayo Clinic en Johns Hopkins Medical Center in de VS. Daar mogen we trots op zijn.”

De gangbare ingreep bij operabele tumoren in de kop van de alvleesklier is de zogeheten Whipple-operatie. „Het is een grote ingreep. Vroeger deden we er een dag over, nu ruim vier uur. Tijdens de operatie verwijderen we de kop van de alvleesklier, samen met de galblaas, een deel van de twaalfvingerige darm en de galwegen en soms ook een deel van de maag. De galbuis en de alvleesklier sluiten we vervolgens weer aan op het resterende deel van de twaalfvingerige darm. Bij tumoren in het midden en in de staart wordt het achterste deel van de pancreas verwijderd.”

Bij negen van de tien patiënten vinden de staartoperaties plaats via een laparoscopische ingreep, de zogeheten kijkbuisoperatie. Tot voor kort gebeurde dit in Amsterdam UMC en andere ziekenhuizen ook bij tumoren in de kop. Daarmee zijn deze ziekenhuizen echter enkele maanden geleden abrupt gestopt toen uit tussentijdse resultaten van een vergelijkende studie bleek dat de sterfte in de laparoscopiegroep hoger leek dan in de groep patiënten die traditioneel werden geopereerd.

Besselink: „De bevindingen in een eerste groep patiënten, die voorafgaand aan het vergelijkende onderzoek werd behandeld, waren positief. We hadden er intensief voor getraind. Bij de vergelijkende studie met twee groepen patiënten bleek de sterfte echter onverwacht hoger te liggen: vijf patiënten na een kijkoperatie en één patiënt na een gewone ingreep. We hebben alle alvleesklierchirurgen in Nederland, de deelnemende patiënten, hun families en de patiëntenorganisaties meteen ingelicht over de tegenvallende resultaten.”

Robotchirurgie

Besselink en zijn chirurgisch team zitten echter niet bij de pakken neer. Robotchirurgie biedt nieuwe mogelijkheden voor deze groep patiënten, zo is de verwachting.

„Dankzij een operatierobot beschik je als chirurg over een paar extra armen. Dat is heel handig. We trainen nu, samen met het UMC Utrecht, collega-chirurgen. De eerste operaties zijn uitgevoerd. Met goede resultaten tot dusver. Zo hebben we samen met een ziekenhuis in Engeland een vergelijkend onderzoek in vijftig medische centra in Europa, Rusland en de Verenigde Staten opgezet. Bij de helft van de patiënten verwijderen we de tumor op de klassieke manier en bij de andere helft via een minimaal invasieve methode: robotgeassisteerd of laparoscopisch. Belangrijkste doel is te laten zien dat de oncologische kwaliteit in beide groepen gelijk is, maar dat patiënten sneller herstellen met een minimaal invasieve operatie.”

In de afgelopen 26 jaar is de sterfte aan alvleesklierkanker wel iets gedaald, maar niet veel. „Uit recent onderzoek naar de overleving van ruim 500 patiënten met alvleesklierkanker die op locatie AMC een Whipple-operatie ondergingen was destijds na vijf jaar nog 11 procent in leven. Nu is dat ruim 17 procent. We gaan dus wel vooruit, maar met heel kleine stapjes.”

Chemokuur Folfirinox

Daarin lijkt echter verandering te komen. De nieuwe chemococktail Folfirinox verdubbelt de levensverwachting, zelfs bij patiënten met uitzaaiingen, van een halfjaar naar bijna een jaar, bij patiënten met ”gevorderde tumorgroei” naar veertien maanden. Besselink kent patiënten met een tumor die niet verwijderd kon worden „die al jaren leven door behandeling met deze vorm van chemotherapie.”

Folfirinox biedt ook mogelijkheden om voorheen niet-operabele patiënten alsnog te opereren. Een operatie was tot voor kort slechts mogelijk bij zo’n 20 procent van de patiënten. Bij 40 procent was dit geen optie vanwege uitzaaiingen, bij de andere 40 procent omdat de tumor te ver was doorgegroeid in en om vitale omliggende weefsels. Besselink: „Een kwart van de patiënten die aanvankelijk niet konden worden geopereerd omdat de tumor te groot was, kan na de chemokuur alsnog onder het mes. Een recente literatuurstudie door het Erasmus MC in Rotterdam toonde een gemiddelde overlevingsduur van 34 maanden, dus bijna drie jaar.”

Een praktisch probleem is dat de mate van krimp van de tumor niet goed zichtbaar is op een CT-scan. „Dat maakt het ingewikkeld wie je wel of niet kunt opereren. Waarschijnlijk kunnen we meer mensen opereren dan we nu doen.”

Besselink verwacht dat de patiëntengroep die nu wel direct geopereerd kan worden ook baat heeft bij een chemokuur voorafgaand aan de ingreep. „In de topcentra in de VS gebeurt dit al. In Nederland zijn wij met de Dutch Pancreatic Cancer Group een landelijk vergelijkend onderzoek naar deze voorbehandeling gestart.”

De Amsterdamse chirurg signaleert dat de weerstand tegen chemotherapie opvallend groot is. „Tegen een grote operatie als de Whipple maken patiënten nauwelijks bezwaar. Maar als we zeggen dat we eerst drie maanden chemokuren geven, vinden velen dat verschrikkelijk. Het is natuurlijk zwaar, zo’n behandeling. Toch ken ik veel patiënten die na de kuren terugkomen en zeggen dat ze zich meteen beter voelden. Dat is logisch, want de tumor slinkt.”

Voor de kuur met Folfirinox moeten patiënten nog redelijk fit zijn en lopend het ziekenhuis kunnen bezoeken, zegt Besselink. „Maar we weten inmiddels dat een lagere dosering bij veel patiënten nagenoeg dezelfde positieve effecten heeft. Dat maakt het mogelijk dat we inmiddels ook ouderen tot 75 jaar met deze cocktail kunnen behandelen. Ik zeg tegen patiënten die aarzelen vaak: Je tekent geen contract. Je kunt altijd stoppen als het niet gaat of switchen naar een lichtere kuur.”

Tegelijk wijst Besselink erop dat alvleesklierkanker een zeer ernstige ziekte is. „Bij vrijwel iedereen komt de ziekte uiteindelijk terug. Dat moet ik patiënten voorhouden. Met de behandeling probeer je er nog wat jaren bij te krijgen.”

Alternatieve behandeling

Uitstel biedt mensen ook mogelijkheden om aanvullende alternatieve of complementaire behandelingen te volgen als ze dat willen. Hoe kijkt Besselink daar tegen aan? „Als mensen naast de gangbare behandeling iets anders willen proberen, prima. Het is wel belangrijk dat patiënten zo’n traject melden aan hun oncoloog. Wat ik wel moeilijk vind, is als mensen kiezen voor een alternatieve behandeling en afzien van een bewezen effectieve therapie.”

Besselink noemt de samenwerking op wetenschappelijk gebied tussen medische centra in Nederland bijzonder goed. „We hebben hier een soort medisch poldermodel. We zijn als centra geen concurrenten van elkaar, maar werken veel samen. Dat is uniek in de wereld. Al beseffen maar weinig mensen dat. Het mooie is dat je daardoor als klein landje verhoudingsgewijs een grote speler bent op het gebied van onderzoek naar betere behandelmogelijkheden van alvleesklierkanker.”

Maar het kan volgens hem nog beter. „Als een patiënt met alvleesklierkanker zich nu meldt in een willekeurig ziekenhuis dan wordt zo’n casus besproken in een lokaal multidisciplinair medisch overleg, het MDO. In de meeste gevallen is dat weliswaar voldoende, maar bij moeilijke afwegingen zou er standaard advies ingewonnen moeten worden in een hoger echelon. Dat gebeurt nu niet altijd en daardoor missen patiënten soms de boot voor een nieuwe behandeling. Daar willen we verandering in brengen. Hier in de regio Noord-Holland/Flevoland zijn we als Amsterdam UMC nu met alle ziekenhuizen in overleg om daar verbetering in te brengen. Iedereen heeft recht op topzorg, zeker als het om alvleesklierkanker gaat!”

Deltaplan

Een deltaplan voor alvleesklierkanker moet het daarnaast mogelijk maken dat patiënten in de toekomst, ongeacht waar ze wonen in Nederland, automatisch toegang krijgen tot vernieuwend onderzoek en behandelingen.

„Daar hebben we zo’n 10 miljoen euro voor nodig. Mijn collega prof. Casper van Eijck, chirurg in het Erasmus MC in Rotterdam, is bezig met de ontwikkeling van een virustherapie tegen alvleesklierkanker. Hij participeert in het deltaplan, evenals prof. Ronald Plasterk. Plasterk werkt nu binnen de muren van Amsterdam UMC aan een immunotherapie waarbij de patiënt behandeld wordt met een vaccin waardoor het eigen afweersysteem actief wordt tegen de alvleesklierkanker.”

alvleeskliervereniging.nl livingwithhope.nl