Mannetjesvissen die eicellen produceren, karpers met nierproblemen en forellen met kieuwschade: het zijn de gevolgen van geneesmiddel- en hormoonresten die via het rioolwater in het oppervlaktewater belanden.

Ongebruikte geneesmiddelen, vooral drankjes, worden nogal eens door mensen weggespoeld door de gootsteen en het toilet. Vaak gebeurt dat uit onwetendheid. Om mensen hier bewust mee te laten omgaan, stimuleren Overijsselse apothekers hun patiënten om ongebruikte geneesmiddelen naar de apotheek terug te brengen. „Als patiënten hun geneesmiddelen ophalen, krijgen ze die in papieren zakjes mee die ze ook weer kunnen gebruiken om de restanten naar de apotheek terug te brengen”, vertelt apotheker Peter Brummelhuis, die een apotheek in het Overijsselse Heino runt.

Samen met zijn collega Jochem Schipper uit Ommen legt hij in de vergaderruimte van de apotheek uit wat zij in samenwerking met nog veertien andere apotheken in de regio doen om apotheken duurzamer te laten werken. Deze apotheken zijn aangesloten bij de Coöperatie Apotheken Salland-Vechtstreek (SAVE). Vanuit deze coöperatie ontplooit de werkgroep ”Save the planet” initiatieven voor verduurzaming. „Apotheken zijn groot­vervuilers, daarom willen we groener worden. Een belangrijke stap daarbij is het voorkomen dat geneesmiddelen in het rioolwater terechtkomen”, vertelt Schipper.

De Overijsselse apothekers sluiten hiermee aan op een project dat beroepsorganisatie KNMP komende zomer landelijk wil uitrollen. „We hebben contact gezocht met het waterschap in onze regio. Ook bij hen staat vermindering van geneesmiddelen in het oppervlaktewater met prioriteit op de agenda. Daarnaast zijn we bijvoorbeeld bezig over te stappen op elektrische bezorgauto’s en hebben we bezuinigd op plastic afval door de zakjes van medicijnrollen 20 procent kleiner te maken”, zo licht Schipper toe.

Drinkwater

Geneesmiddelen in het rioolwater kunnen niet alleen schadelijk zijn voor het milieu, maar maken ook de bereiding van drinkwater lastig, zegt Brummelhuis. „Een voorbeeld is de bekende pijnstiller diclofenac. Deze is door rioolwaterzuiveringsinstallaties moeilijk te verwijderen. Vooral van de smeerbare versie van diclofenac, de Voltarengel, is het gebruik toegenomen door een tv-reclame. Dit komt sindsdien waarschijnlijk nog vaker in het rioolwater dan de tabletvorm. Mensen smeren de Voltarengel op hun been, stappen vervolgens onder de douche waardoor de gel eraf spoelt en diclofenac direct in het rioolwater terechtkomt.”

Nederland vergrijst en daarom zal het medicijngebruik in de toekomst alleen maar toenemen. Die verwachting sprak het RIVM in 2016 uit in een rapport over de waterkwaliteit. Geneesmiddelresten komen via de urine en de ontlasting in het riool en belanden –na gedeeltelijke zuivering– in sloten en rivieren.

Naar schatting komt er jaarlijks minimaal 500 ton aan geneesmiddelresten in het oppervlaktewater terecht. De overgrote meerderheid van deze hap bestaat uit enkele laxeermiddelen en het diabetesmedicijn metformine. Volgens het RIVM zijn deze laxeermiddelen –macrogol en lactulose– waarschijnlijk goed biologisch afbreekbaar en zullen ze niet biologisch actief zijn. Wanneer deze twee middelen niet worden meegenomen in de berekening, blijft er nog minimaal 190 ton aan geneesmiddelen over die jaarlijks in het oppervlaktewater terechtkomt.

Volgens het RIVM zijn er ongeveer 2000 geneeskrachtige stoffen op de markt. Waterbeheerders hebben in 2018 bij 117 geneesmiddelen geïnventariseerd of ze daadwerkelijk in het oppervlaktewater voorkomen. Van die 117 stoffen zijn er 16 in concentraties aangetroffen die in 2018 minstens één keer de veilige limiet hebben overschreden.

Voorbeelden zijn de genoemde pijnstiller diclofenac, de antibiotica azitromycine, claritromycine en sulfamethoxazol, het anti-epilepticum carbamazepine en het antidepressivum venlafaxine. Restanten van geneesmiddelen voor mensen en dieren zijn ook gemeten in het grondwater.

Milieurisico

De drinkwaterkwaliteit in Nederland is nu onberispelijk, maar kan in de toekomst wel onder druk komen te staan als het geneesmiddelgebruik door de vergrijzing verder toeneemt.

Ook de klimaatverandering kan hier negatief aan bijdragen: langdurig lage waterstanden kunnen zorgen voor een relatief hogere geneesmiddelconcentratie in het oppervlaktewater. Mogelijke effecten van geneesmiddelen zijn bijvoorbeeld gedragsverandering, weefselschade en effecten op de voortplanting van organismen in het water, zo heeft buitenlands onderzoek aangetoond. Hierdoor kan het ecosysteem als geheel verstoord raken.

Hoe groot het milieurisico precies is, kan volgens het RIVM moeilijk worden vastgesteld. Slechts van een klein deel van de 
geneesmiddelen is bekend in welke concentraties ze in het oppervlaktewater voorkomen en welke effecten ze op het milieu kunnen hebben. Daarom kan het beeld dat uit de huidige metingen naar voren komt, een onderschatting zijn van het werkelijke risico.

Grenswaarde

Geneesmiddelen zijn in zeer lage concentraties aangetroffen in het drinkwater, maar in geen enkel geval lag die concentratie boven de grenswaarde waarbij er schadelijke gezondheidseffecten bij de mens kunnen optreden.

De risico’s voor de volksgezondheid zijn volgens het RIVM nog steeds verwaarloosbaar, maar vanwege het toenemende geneesmiddelengebruik is het nodig de vinger aan de pols te houden. Geneesmiddelen die 
onder meer in drinkwaterbronnen zijn aangetroffen –vooral in het oppervlaktewater– zijn de pijnstiller acetylsalicylzuur, de cholesterolverlager bezafibraat en de 
bloeddrukverlagers bisoprolol en metoprolol.

Het drinkwaterzuiveringsproces zorgde uiteindelijk nog voor aanmerkelijk dalingen van de concentraties in het eindproduct.

De vraag is wel wat langdurige blootstelling aan die lage concentraties teweegbrengt bij het waterleven. In de literatuur zijn chronische toxische effecten beschreven. Zo geeft chronische blootstelling aan het anti-epilepticum carbamazepine nierschade bij karpers en raakten vrouwelijk watervlooien eerder volgroeid. Als gevolg van stress produceerden ze meer nakomelingen.

De pijnstiller diclofenac kan bij forellen na drie weken blootstelling leiden tot nier-, kieuw- en leverschade. Uit onderzoek is gebleken dat deze schadelijke effecten optreden bij concentraties die in het milieu bij deze geneesmiddelen zijn gemeten.

Verder is gebleken dat oestrogene stoffen uit de anticonceptiepil die in sloten of rivieren terecht zijn gekomen, kunnen leiden tot vrouwelijke trekjes bij mannetjesvissen. Zo is bekend dat mannetjesvissen soms eicellen produceren.

Maatregelen

Om de problematiek van geneesmiddelen in afvalwater aan te pakken, heeft de overheid in 2016 een pakket maatregelen vastgelegd in de Intentieverklaring Delta-aanpak Waterkwaliteit en Zoetwater. Achter dit plan schaarden zich vertegenwoordigers van regionale en lokale overheden, stakeholders vanuit de watersector, de agrarische sector, natuur- en milieuorganisaties, onderzoeks­instituten en gezondheidszorgorganisaties.

De maatregelen betreffen zowel de voorkant –de mogelijke ontwikkeling van biologisch afbreekbare geneesmiddelen of het anders of minder voorschrijven van geneesmiddelen– als de achterkant – verbeterde zuiveringsmethoden. De echte bron om aan te pakken is het geneesmiddelgebruik, gezien de hoge bijdrage van de woonwijken.

En daar spelen de Overijsselse apothekers op in. Ze stimuleren hun patiënten om ongebruikte geneesmiddelen bij de apotheek in te leveren. „Als patiënten hun geneesmiddelen ophalen, krijgen ze die in papieren zakjes mee die ook weer gebruikt kunnen worden om de restanten terug te brengen in de apotheek”, zegt Brummelhuis.

In de hal van de apotheek staat een medicijnbox waar patiënten geneesmiddelrestanten kunnen deponeren. „Wij leveren dit in bij de gemeente, die dit verder verwerkt. Uiteraard kunnen de patiënten ook zelf 
de restanten inleveren als klein chemisch afval bij het afvalbrengstation van de gemeente.”

Mensen die hun geneesmiddelen bezorgd krijgen, kunnen de restanten meegeven aan de bezorger. „We hebben ons initiatief via sociale media gecommuniceerd aan de patiënten en we hebben de indruk dat mensen vaker dan voorheen hun medicatie terugbrengen.”

Milieuvriendelijk

Behalve het stimuleren van patiënten om hun overtollige medicatie terug te brengen naar de apotheek hebben de apothekers nog een strategie om te bevorderen dat er minder geneesmiddelen in het water komen. De zestien apotheken gaan met huisartsen in hun omgeving in gesprek om waar mogelijk geneesmiddelen op een meer milieuvriendelijke manier voor te schrijven, zegt Schipper. „Denk aan het genoemde voorbeeld diclofenac. Dit is prima te vervangen door de vergelijkbare pijnstiller naproxen, die wel veel makkelijker uit het water verwijderd kan worden. Met deze vervanger kan er een mooie eerste stap worden gezet.”