Jaarlijks overlijden in de Nederlandse ziekenhuizen naar schatting tussen de 1500 en 6000 mensen als gevolg van incidenten die te voorkomen waren geweest. Volgens Willems kan dit aantal binnen een periode van vijftien jaar met 75 procent dalen, op voorwaarde dat alle ziekenhuizen verplicht worden met ingang van 2008 te werken met een veiligheidsmanagementsysteem.

In het rapport schrijft Willems zeer onder de indruk te zijn van de enorme betrokkenheid en inzet van verpleegkundigen, medisch specialisten en apothekers. Toch is een daling van het aantal fouten in ziekenhuizen alleen haalbaar na een forse cultuuromslag, aldus de Shell-topman.

Het feit dat ziekenhuizen op dit moment lang niet alle incidenten melden bij de daartoe aangewezen Meldingscommissies Incidenten Patiëntenzorg (MIP-commissies) noemt Willems „een zeer ernstige situatie.”

Op basis van zijn bevindingen constateert Willems dat veiligheid voor de meeste ziekenhuizen ten onrechte geen apart beleidsthema is. „Door gebrekkige incidentenregistratie wordt te weinig van fouten geleerd. Door de gesloten bedrijfscultuur en het onvermogen van ziekenhuisdirecties om te sturen op veiligheid blijven verbetermaatregelen achterwege. Het resultaat is dat dezelfde incidenten telkens weer kunnen plaatsvinden”, aldus het rapport.