en dr. A. J. A. Bremers constateren dat de medische definitie kan verschillen van de juridische definitie. Eenduidigheid voorkomt problemen. In de achterliggende periode is in de media veel aandacht besteed aan het verschijnsel ”terminale sedatie”. Ter illustratie een greep koppen uit de nieuwsbladen: ”Langzame euthanasie” en ”Elke dag het infuus een streepje hoger” in Trouw; ”Arts omzeilt richtlijnen euthanasie” in de Gooi- en Eemlander; en ”Nog meer wantrouwen onder christenen” in Reformatorisch Dagblad.

Waar gaat het om bij terminale sedatie? Volgens de minister van Justitie is sedatie het bewustzijn van een patiënt verminderen door middel van medicamenten om de patiënt als het ware voortdurend te laten slapen, opdat de patiënt zich niet meer bewust is van zijn omgeving en zijn lijden wanneer duidelijk is dat de patiënt zal overlijden (brief minister van Justitie 5238349/03/6/19 augustus 2003). De formulering van de minister geeft aan wat het doel van de behandeling is: sedatie, niet het overlijden van de patiënt.

Methoden

Wanneer de dood van de patiënt het doel zou zijn is er sprake van actieve levensbeëindiging door middel van toediening van medicamenten. Een van de voorwaarden hiervoor, volgens de euthanasiewetgeving, is het uitdrukkelijke verzoek van de patiënt.

In de medische ziekenhuispraktijk worden onder de noemer van terminale sedatie verschillende behandelingen toegepast bij patiënten die een dodelijke ziekte hebben en bij wie de dood aanstaande is.

Ten eerste, terminale sedatie waarbij middelen worden toegediend aan ongeneeslijke zieken in de terminale fase met het doel om ziektesymptomen te bestrijden, conform de beschrijving door de minister.

Ten tweede, „terminale sedatie” waarbij middelen worden toegediend aan ongeneeslijk zieken in de terminale fase met het uitdrukkelijke doel het overlijden te bespoedigen. Vaak wordt deze handelwijze gecombineerd met het nalaten van toediening van voeding of vocht, dikwijls in overleg met en/of op verzoek van familieleden, al of niet uitgaande van een veronderstelde wil van de patiënt. Over dit thema is de laatste jaren veel gediscussieerd.

aanvaardbaar

Terminale sedatie -in de regel toediening van morfine- in de terminale ziektefase van ongeneeslijk zieken ter bestrijding van symptomen als pijn, angst en benauwdheid vinden de pro-life-verenigingen van juristen (Juristenvereniging Pro Vita) en artsen (Nederlands Artsenverbond) absoluut aanvaardbaar, ook als het leven van de zieke daardoor wordt verkort. De dosering van morfine wordt laag ingezet en verhoging van de dosering is gericht op het behouden of verkrijgen van adequate symptoombestrijding.

Soms wordt al tijdens een slechtnieuwsgesprek door de patiënt het verzoek om euthanasie ”t.z.t.” gelanceerd. De verzekering dat lijden en ongemakken hoe dan ook doeltreffend zullen worden bestreden, desnoods via terminale sedatie in de werkelijke betekenis van het woord, kan eventueel reeds dan met de patiënt worden besproken. Niet zelden blijkt dit voldoende zekerheid te bieden die deze patiënten werkelijk verlangen.

Tegen

Waar de Juristenvereniging Pro Vita en het Nederlands artsenverbond absoluut tegen zijn is de tweede behandeling, die doorgaat voor terminale sedatie: de dosering van medicamenten wordt gepland en snel verhoogd, los van het effect van het medicament en met deze verhogingen wordt doorgegaan totdat de patiënt is overleden. Het doel van dit doseringsschema is niet meer de werking van de medicijnen, maar de dodelijke bijwerking ergo het intreden van de dood.

Uit het evaluatieonderzoek van de toetsingsprocedure euthanasie in opdracht van het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie (2003) blijkt dat terminale sedatie in 4 tot 10 procent van alle sterfgevallen wordt toegepast, soms met het uitdrukkelijke doel het overlijden te bespoedigen. Meestal gebeurt dit op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Soms is een dergelijk verzoek niet meer mogelijk. Deze gevallen dienen te worden gemeld, hetzij als vallend onder het regime van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (melding aan de toetsingscommissie), hetzij als levensbeëindigend handelen niet op verzoek (melding direct aan het openbaar ministerie.

Als middelen worden toegediend om een patiënt met een dodelijke ziekte in diepe slaap of coma te brengen zonder dat de patiënt terminaal is, gaat het niet om terminale sedatie maar om ”sedatie”. Uiteraard kan hierbij een (over)dosering worden gekozen die de dood tot gevolg heeft. Bij een patiënt die niet terminaal is maar nog een langere periode voor zich heeft, is er geen enkele reden waarom niet volgens de regels geldend voor euthanasie gehandeld zou moeten worden.

Juridisch

Uit bovenvermeld evaluatieonderzoek blijkt dat de ervaren medische werkelijkheid niet altijd overeenkomt met de juridische werkelijkheid. Onder de ervaren medische werkelijkheid moet in dit geval worden verstaan de gevoelde plicht en de overtuiging van de hulpverlener om de best mogelijke zorg te verlenen aan de individuele, ernstig lijdende patiënt, binnen de sfeer van de specifieke vertrouwensrelatie met de patiënt en diens naasten.

De juridische werkelijkheid is daarboven gericht op volledige procedurele correctheid en maximale verantwoordelijkheid jegens recht en samenleving. Voorts zijn voor de arts de consequenties van diens medisch handelen in relatie tot zijn juridische verantwoordelijkheid niet altijd duidelijk. We hopen dat dit artikel daartoe zal bijdragen.

De auteurs zijn respectievelijk voorzitter van de pro-life Juristenvereniging Pro Vita en chirurg.