„De verwarring onder patiënten en zorgverleners die deze faillissementen tot gevolg hebben, evenals chaotische situaties bij de abrupte overdracht van patiënten, leiden tot veel maatschappelijke en politieke commotie. Het scenario van een dergelijk abrupt faillissement blijkt door de betrokken actoren nauwelijks te zijn voorbereid, waardoor een ongecontroleerde situatie ontstaat. Hoewel er uiteindelijk geen grote incidenten plaatsvinden, is er wel degelijk een situatie ontstaan waarbij sprake was van risico’s voor de patiëntveiligheid, maatschappelijke onrust en onzekerheid voor patiënten, personeel, omwonenden en andere betrokken”, staat in het rapport.

„Partijen zijn te laat geweest met het onderkennen van de ernst van de situatie en zijn te lang blijven hangen in hun eigen visie en rolopvatting”, concluderen de onderzoekers. Ook extern, bij de gezondheidsinspectie, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het ministerie van VWS is te laat erkend dat het echt misging, zo is vastgesteld. „De zwakke financiële positie van de ziekenhuizen past voor hen in een patroon dat ze vaker hebben gezien, en waarbij het uiteindelijk altijd goed kwam.”

Er is niet één oorzaak aan te wijzen voor de ongecontroleerde faillissementen, want het is een combinatie van factoren geweest: daling van patiëntenaantal en geleverde zorg, wat inkomen scheelde, oplopende kosten door aantrekken van personeel dat niet in loondienst en dus duurder is, is er uitputting van reserves en groeiende onmacht om financiële verplichtingen na te komen. Daarop volgt een toenemende afhankelijkheid van de verzekeraar, terwijl verbeterplannen vooral in het Slotervaart ook nog eens op weinig draagvlak onder het medisch personeel kunnen rekenen doordat er jaren een moeizame verhouding is met het ziekenhuisbestuur.