Er komt een man bij de dokter. Zo begint het. Het kan ook een vrouw zijn. En dan gaat de dokter aan de slag. Maar uiteindelijk overlijdt de man of vrouw. En de dokter gaat weer verder. Of hij (we houden het even bij een hij) kijkt nog eens terug en praat er nog eens over met collega’s. Of hij brengt het in de opleiding als casus in. Het kan ook zijn dat hij zich moet verantwoorden: bij de inspectie, bij de regionale toetsingscommissie euthanasie, bij de tuchtrechter. Of het komt in de krant.

Werkdiagnose

Drie jaar geleden begonnen mijn collega Andries Baart en ik aan een onderzoek naar de huisarts aan het sterfbed van de eigen patiënt.

We deden dat omdat we verbaasd waren over de manier waarop er bijvoorbeeld over de ”casus Tuitjenhorn” werd gesproken. Dat vonden we nogal formeel en vooral: bekeken vanuit de wetten, regels en richtlijnen. Het verhaal van binnenuit door de desbetreffende huisarts zelf ontbrak, vonden we. Dat kon ook niet anders, omdat de patiënt zich van het leven had beroofd. We vroegen ons af: wat weten we eigenlijk over het waarnemen, aanvoelen, overwegen, inschatten, afwegen, handelen en evalueren van huisartsen aan het sterfbed van hun patiënten?

We besloten er onderzoek naar te doen. Toen we met onze onderzoeksresultaten naar buiten kwamen, maakten we er een punt van dat huisartsen de ruimte moeten hebben om van richtlijnen en protocollen af te wijken. Daarop kregen we de reactie, bijvoorbeeld van de kant van tuchtrechters: „Wat is het probleem? We hanteren immers de regel: toepassen of uitleggen!” Maar als je dat uitleggen dan moet doen in termen van de richtlijnen en protocollen, dan ben je nog niet veel opgeschoten.

Hoe moet je het dan uitleggen? De dokter kan het hele verhaal vertellen, van binnenuit, met alle details. Maar hoe kan de gesprekspartner dat integrale verhaal begrijpen? Hij of zij kan het verhaal zo verstaan: Er komt een patiënt bij de huisarts. De huisarts stelt een diagnose. Op basis van die diagnose stelt hij aan de patiënt een behandelplan voor. Als de patiënt daarmee akkoord gaat, wordt het behandelplan uitgevoerd tot de patiënt is genezen of sterft. Hoe informatief deze reconstructie ook, ieder zal aanvoelen dat dit te eenvoudig is.

Een al iets complexere reconstructie is de volgende: Er komt een patiënt bij de huisarts. De huisarts start de intake, laat de patiënt vertellen, stelt vragen en komt zo tot een werkdiagnose. Op geleide van de werkdiagnose wordt in overleg met de patiënt een beleid geïnitieerd. Onderdeel van dit beleid is het testen van de werkdiagnose. Een belangrijke test voor de huisarts is het laten verstrijken van de tijd. Het laten innemen van medicijnen is ook zo’n test. Gaandeweg wordt de werkdiagnose bijgesteld, eventueel vervangen door een nieuwe werkdiagnose, of aangescherpt en evenzo, in overleg met de patiënt, het beleid.

Vele keren doorloopt de huisarts zo de cyclus plan-do-check-act. En dat gaat door tot de patiënt is genezen, heeft leren leven met een chronische ziekte of het palliatieve en uiteindelijk terminale traject is ingegaan.

Relationeel

Toch voldoet ook deze reconstructie niet. Waarom niet? Ze doet onvoldoende recht aan de complexiteit van het proces, de dynamiek, de onverwachte wendingen, het voortdurend doorkruist worden van elk beleid. Ze doet ook onvoldoende recht aan de aard van de huisartsgeneeskunde. Een huisarts heeft te maken met mensen, niet alleen met lichamen. Er staat voor de patiënt meer op het spel dan zijn lichamelijke gezondheid. Een mens is meer dan een lichaam.

Deze reconstructie doet ook onvoldoende recht aan de context van de huisartsgeneeskunde. Er zijn immers meer mensen in het spel dan de patiënt alleen: echtelieden, huisgenoten, familieleden. En ook voor hen staan er zaken op het spel. Een mens is een relationeel wezen. Daaraan kan en zal een huisarts niet zomaar voorbijgaan.

Er is meer. Bovenstaande reconstructie gaat te veel ervan uit dat een huisarts een ”rational choice-actor” is, een besliskundige bewerkingsmachine. Dat hij altijd handelt op basis van voorafgaande beslissingen die als structuur hebben: er is een probleem, er zijn verschillende opties die ieder hun voor- en nadelen hebben, die voor- en nadelen worden tegen elkaar afgewogen en daaruit volgt min of meer dwingend een conclusie.

Zo eenvoudig ligt het echter vaak niet. Een huisarts redeneert volop, maar tot een eenduidige en zekerheid biedende conclusie leidt dat lang niet altijd. Tegelijk met dat redeneren doet hij veel op gevoel, intuïtief, reagerend op wat hij waarneemt, vanuit stilzwijgend weten, op basis van een niet-pluisgevoel enzovoort. Niet in strijd met de rede, maar daar waar de rede alleen onvoldoende uitkomst biedt.

En ten slotte: ook de huisartsgeneeskunde is omgeven door regels, richtlijnen, protocollen en wettelijke bepalingen. Dat is behulpzaam én problematisch. Het is behulpzaam waar regels enzovoorts de leerzame ervaringen van verstandige collega’s in vergelijkbare situaties doorgeven. Wie zou daarvan geen gebruik willen maken? Het is ook behulpzaam waar regels aangeven waar vanuit de samenleving gezien morele grenzen worden genaderd. Maar het is problematisch waar regels ervoor zorgen dat de verschillen tussen bekende en nieuwe situaties over het hoofd worden gezien, worden gladgestreken of niet mogen tellen. En nog problematischer in situaties waarin regels elkaar tegenspreken. En helemaal problematisch wanneer het navolgen van de regels in de plaats komt van het koersen op datgene waarop de huisartsgeneeskunde uiteindelijk is gericht. Als het dan op verantwoording aankomt en het vertellen van binnenuit van het hele verhaal onvoldoende helpt, welke reconstructie, welke begrippen en welk vocabulaire helpen dan wel?

Werkstijl

Hierop hebben we met ons kortdurend maar diepgaand onderzoek een antwoord proberen te geven. Daarbij hebben we een beperkt aantal integrale casussen van huisartsen aan het sterfbed van een eigen patiënt geanalyseerd. Op basis daarvan hebben we een vocabulaire ontwikkeld en een wijze van reconstrueren van dergelijke casussen die recht doet aan de complexiteit en dynamiek ervan. Het centrale begrip is: ”praktische wijsheid”. Op basis van dit onderzoek (en ander onderzoek van ons in andere contexten) menen we dat een ”praktisch wijze” of ”verstandige” huisarts:

• weet wat zijn vak is en waarop het is gericht, en daarop koerst;

• aanvaardt dat hij heeft te handelen, ook als doelen tegenstrijdig zijn, regels elkaar tegenspreken en de uitkomst van het handelen onzeker is;

• snapt dat complexiteit en dynamiek bij zijn vak horen en niet moeten worden vereenvoudigd, stilgezet of onderdrukt;

• zijn hele persoon inbrengt, weet heeft van zijn werkstijl en beseft welke posities hij inneemt;

• regels en richtlijnen opvat als aanwijzingen op basis van leerzame ervaringen van verstandige collega’s in vergelijkbare situaties;

• reageert op de vraag om verantwoording met het van binnenuit vertellen van het hele verhaal.

De auteur is moraaltheoloog en zorgethicus en werkzaam voor de Stichting Presentie. Dit artikel is een samenvatting van de lezing die hij hield op het congres rond het thema ”Tijd om te gaan!?” op 17 november in Amersfoort.