Onderzoekers hebben in de voorbereiding van de fatale oefening „ernstige tekortkomingen” geconstateerd „die de kans op het ongeval onnodig hebben vergroot”. Zo was onder meer de duikset niet gebruiksklaar toen aan de „complexe duik” werd begonnen waarbij de 23-jarige matroos verdronk.

Verder zijn veiligheidschecks onvoldoende uitgevoerd. Tijdens de oefening verslechterde de communicatie met de duiker, maar werd de training niet gestopt. Hierdoor werd de duikleiding boven water zich pas op een laat moment bewust van de levensgevaarlijke situatie onder water.

„Defensie had meer moeten en kunnen doen om de kans op het ongeval te verkleinen”, aldus de staatssecretaris. Defensie heeft inmiddels contact met vertegenwoordigers van de nabestaanden over afwikkeling van de schade, meldt een woordvoerder van Defensie.

Uit het rapport blijkt verder dat „een cultuurverandering” binnen de duikeenheden van de marine „dringend noodzakelijk” is. Deze week zijn daarom alle duikoperaties van de marine stilgelegd zodat duikers een verplicht veiligheidsprogramma kunnen doorlopen. Ook wordt het toezicht bij oefenduiken per direct verscherpt en zullen complexe duiken vanaf nu worden bewaakt met video- en audio-apparatuur.

Visser benadrukt nog eens dat veiligheid binnen Defensie „topprioriteit” is en dat „onveilig gedrag” niet langer zal worden geaccepteerd.