De dramatische gebeurtenissen vonden plaats op een zondag in juni 2002. De Harderwijker werd ’s nachts ziek. Hij kreeg heftige pijn tussen zijn schouderbladen en in zijn rug en was ook flauwgevallen. Een waarnemer van de eigen huisarts van het stel is die zondagochtend vroeg twee keer geweest. Hij dacht dat het om hyperventilatie ging en schreef pijnstillers en slaappillen voor.

De toestand van de man verslechterde echter. De later aangeklaagde huisarts had de waarneemdienst intussen overgenomen en fungeerde als achterwacht voor de arts in opleiding. Deze nam de diagnose van de eerste waarnemer, hyperventilatie, over. Hij zag het vooral als zijn taak de angstige patiënt en zijn hevig ongeruste partner gerust te stellen.

Dat hielp naar zijn idee in de loop van de zondag ook wel wat. De arts in opleiding is twee of drie keer bij hen geweest en dan leek de zieke man wat rustiger te worden. Dat sterkte hem in zijn diagnose dat het om hyperventilatie ging en niet om bijvoorbeeld een hartaanval, vertelde hij het tuchtcollege. Hij had steeds overleg met zijn begeleider over het geval. Ook die dacht aan hyperventilatie, maar waarschuwde zijn jongere collega wel dat het een klassieke valkuil is om het ziektebeeld te verwarren met een hartaanval.

De paniek begon ’s avonds pas echt toe te slaan in het Harderwijkse huis. De patiënt was lijkwit, klam, misselijk en kon op het laatst zijn bed niet meer uitkomen. De arts in opleiding heeft de vrouw van de zieke man telefonisch rond middernacht nog een keer gerustgesteld. „Het komt allemaal wel goed”, zou hij gezegd hebben, hoewel hij wel te horen kreeg dat de ademhaling van de patiënt slechter werd.

Een kleine twee uur later is de Harderwijker thuis overleden. Obductie heeft uitgewezen dat hij eerder op die zondag een hartinfarct heeft gehad. De arts in opleiding kon op vragen vanuit het tuchtcollege niet goed uitleggen waarom hij aan de hypothese hyperventilatie is blijven vasthouden en ondanks het voortdurende beroep dat op hem is gedaan om de man voor de zekerheid toch naar het ziekenhuis te brengen.

Zijn advocaat vroeg het tuchtcollege clementie bij de beoordeling van de klacht, die vooral tegen de jonge dokter was gericht. „De gevolgen zijn voor hem heel groot geweest, hij heeft er zeer veel last van.” Hij wees er ook op dat het andere huisartsen ook wel eens is overkomen. „In vrijwel identieke gevallen hebben ook meer ervaren huisartsen deze inschattingsfout gemaakt”, zei hij.

Het tuchtcollege doet op 29 juli uitspraak.