Het thema loopt als een rode draad door de onderzoeken waarop internist-oncoloog Jan Drooger woensdag 30 november in het Erasmus MC in Rotterdam promoveert: hoe valt de behandeling van borstkanker te optimaliseren, zonder dat dit meer bijwerkingen geeft?

„Als ik de afgelopen tien tot vijftien jaar overzie, is het aantal patiënten met borstkanker gestegen terwijl het aantal vrouwen dat aan borstkanker overlijdt min of meer gelijk gebleven is. De lijn daalt zelfs iets”, zegt Drooger, die tegenwoordig werkzaam is in het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam.

De stijging van het aantal borstkankerpatiënten is waarschijnlijk vooral een gevolg van de vergrijzing. Er is wel een aantal factoren te noemen dat het risico op de aandoening vergroot, zoals alcohol en pilgebruik. „Maar leeftijd is de belangrijkste factor”, aldus Drooger.

Dat de gemiddelde overleving van patiënten na de diagnose borstkanker is gestegen, hangt voor een belangrijk deel samen met vroegere opsporing van de aandoening en betere behandelmogelijkheden, zegt Drooger. De verschillende typen borstkanker kun je uiteindelijk indelen in twee groepen, legt de oncoloog uit: vroeg en laat stadium. „In een vroeg stadium is de behandeling gericht op genezing. Doordat dit de grootste groep is, weten we goed wat het effect zal zijn van een bepaalde therapie. In een laat stadium, oftewel uitgezaaide borstkanker, is geen genezing mogelijk. De behandeling richt zich dan op een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en verlenging van het leven.”

Nabehandeling

Het behandelarsenaal dat de oncoloog kan inzetten, is de afgelopen decennia steeds verder uitgebreid. „Keerzijde is dat dit meer bijwerkingen met zich meebracht. De trend was eerst om meer te bestralen en na te behandelen met chemotherapie. Daar is inmiddels een kentering in gekomen. Artsen vragen zich steeds meer af welke behandeling ze achterwege kunnen laten.”

Zo kan een test bij een deel van de borstkankerpatiënten uitwijzen of ze baat zullen hebben bij nabehandeling met chemotherapie of niet. Ook zijn chirurgen terughoudender geworden in het verwijderen van de lymfeklieren in de oksel, zegt Drooger. „Wat we willen, is dat de behandeling steeds beter wordt zonder dat de bijwerkingen toenemen.”

Direct chemotherapie of later?

Niet alleen zijn in de afgelopen jaren de vooruitzichten verbeterd voor vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium; ook de gemiddelde overleving van patiënten met een uitgezaaide tumor is toegenomen. „HER2-positieve borstkanker betekende jarenlang: een agressieve vorm met slechte behandelresultaten.” Kenmerkend voor deze tumoren is de aanwezigheid van het HER2-eiwit op het celoppervlak. Dat eiwit stimuleert de tumorgroei. Zo’n vijftien jaar geleden kwam Herceptin (stofnaam trastuzumab) beschikbaar, een antistof die bindt aan het HER2-eiwit en op die manier de tumorgroei blokkeert. „De behandeling is daarmee veel beter geworden. Eerder hadden we voor deze patiënten alleen chemo, een behandeling die weinig meerwaarde had.”

In de afgelopen jaren zijn er diverse varianten van HER2-gerichte behandelingen op de markt gekomen. Ze richten zich allemaal op het HER2-eiwit, maar het werkingsmechanisme verschilt per medicijn. „Met een combinatie van chemotherapie en HER2-gerichte behandelingen zijn de vooruitzichten voor deze patiënten vandaag de dag goed. Inmiddels is de helft van de patiënten na 4,5 jaar nog in leven.”

Een van de onderzoeken waar Drooger op promoveert, draait om de vraag of het mogelijk is om langer te wachten met chemotherapie. „Patiënten verdragen Herceptin over het algemeen goed. Chemotherapie geeft echter veel bijwerkingen. Ik wilde dus graag weten of het mogelijk is om die behandeling niet direct te geven, maar er pas mee te starten op het moment dat de antistoffen hun werk minder goed doen en uitzaaiingen in grootte toenemen. Dat geeft de patiënten in het begin van de behandelperiode een betere kwaliteit van leven.”

Voor zijn studie volgde Drooger 84 patiënten in diverse ziekenhuizen gedurende meerdere jaren. Vrouwen die alleen met antistoffen begonnen, konden gemiddeld tien maanden wachten voordat ze chemotherapie nodig hadden. „De overleving is in beide groepen over het geheel genomen even lang.”

Drooger weet dat elders vergelijkbare studies lopen met andere medicijnen tegen het HER2-eiwit. De promovendus denkt dat vrouwen met die nieuwere middelen mogelijk nog langer zonder chemotherapie kunnen. Klopt zijn vermoeden, dan kan de richtlijn bij voldoende bewijs worden aangepast. Die schrijft nu nog voor te starten met een combinatie van antistoffen en chemotherapie. De studie van Drooger heeft niet voldoende bewijskracht om nu al verandering in die praktijk te brengen.

Late gevolgen van bestraling

Een ander onderzoek dat Jan Drooger voor zijn promotie deed, draaide om erfelijke borstkanker. Het ging om vrouwen met een zogeheten BRCA1- of BRCA2-genmutatie. „Heeft iemand die erfelijke variant, dan is de kans om tijdens het leven borstkanker te krijgen gemiddeld 50 tot 65 procent.” Ook hebben deze vrouwen een verhoogd risico op eierstokkanker.

Drooger onderzocht de gegevens van vrouwen met een vroege tumor in één borst (zonder uitzaaiingen) die kozen voor een borstsparende ingreep en bestraling kregen als nabehandeling. „Het BRCA-eiwit is betrokken bij het herstel van breuken in het DNA.” Zowel chemotherapie als bestraling veroorzaakt DNA-schade, waaronder dubbelstrengsbreuken. „Dat betekent voor patiënten met afwijkingen in het BRCA1/2-gen niet alleen een grotere kans op borstkanker. Het betekent ook dat de tumorcellen gevoeliger zijn voor chemotherapie en bestraling.”

Drooger wilde graag vaststellen of bestraling van de aangedane borst (na operatieve verwijdering van de tumor) tot gevolg heeft dat er eerder een tumor ontstaat in de gezonde borst. „Het antwoord is niet heel duidelijk”, concludeert de oncoloog op basis van de medische dossiers van Rotterdamse patiënten. De meeste vrouwen kiezen namelijk voor amputatie van beide borsten; de groep die kiest voor een borstsparende operatie –20 tot 25 procent– is te klein om een goede vergelijking te maken.

Alleen bij jonge vrouwen met een BRCA1/2-mutatie pleit Drooger voor terughoudendheid bij de keuze voor bestraling. „Je moet hierin nuchter zijn. Het risico op een tumor is al groot. Het extra risico op een tumor in de andere borst door bestraling op een termijn van tien tot vijftien jaar is waarschijnlijk klein.”

Vrouwen met een erfelijk verhoogd risico op borstkanker kiezen overigens steeds vaker voor preventieve amputatie van beide borsten, dus nog voor er een tumor ontstaat. Drooger: „Ik vind dat wel invoelbaar. Niet iedereen kan er even goed mee omgaan om levenslang elk halfjaar een MRI-scan te ondergaan of een röntgenfoto te laten maken. BRCA-mutaties veroorzaken bovendien een agressieve vorm van borstkanker.”

Rotterdam als thuisbasis

Jan Cornelis Drooger (34) woont in Oud-Beijerland, maar heeft zich qua studie en werk altijd op Rotterdammer georiënteerd. Hij doorliep het gymnasium van het Wartburg College, locatie Guido de Brès en studeerde geneeskunde aan het Erasmus MC. Na het afronden van zijn studie werkte hij eerst als basisarts in het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam. In 2008 begon hij daar aan de opleiding tot internist. Vanaf 2011 specialiseerde Drooger zich in het Erasmus MC tot oncoloog en startte zijn promotieonderzoek.

Na een halfjaar als internist-oncoloog in de Daniel den Hoedkliniek te hebben gewerkt, keerde hij terug naar het Ikazia Ziekenhuis. Woensdag verdedigt Drooger zijn proefschrift –dat een sterke Rotterdamse focus heeft– in het Erasmus MC om de doctorstitel te behalen.