Het rapport werd dinsdagochtend in Raamsdonksveer gepresenteerd.

In de nacht van 27 op 28 september stortte in een stoomketel van de Amercentrale in Geertruidenberg een 65 meter hoge steiger in. In de chaos van stalen pijpen en planken vonden vijf van de acht onderhoudsmedewerkers de dood.

Dinsdag werd ook bekend dat het justitieel onderzoek naar de oorzaak van de ramp waarschijnlijk eind mei zal zijn afgerond. De ketel waar het ongeval heeft plaatsgevonden, zal in ieder geval voor 21 juni weer in gebruik genomen worden. Dat zegt woordvoerder I. Broen van Essent.

Het COT plaatst in zijn rapport kanttekeningen bij de rol van het openbaar ministerie en de manier waarop dat met de nabestaanden van de slachtoffers heeft gecommuniceerd. „Dit had zorgvuldiger gekund”, stelt I. Helsloot van het COT. Hij doelt daarmee onder meer op de commotie die ontstond onder de Turkse nabestaanden toen bleek dat, tegen hun wil, sectie was gepleegd op het lichaam van hun familielid.

Een punt van kritiek richting gemeente vond het COT dat bij de afwikkeling van de ramp niet duidelijk is gezegd of na enkele dagen nog sprake was van redden of bergen van slachtoffers. Omdat de laatste vier hoogstwaarschijnlijk overleden slachtoffers onvindbaar leken, besloot het beleidsteam na anderhalve dag om de ketel van bovenaf leeg te ruimen. Het zou op die manier ongeveer zeven dagen duren voor de slachtoffers geborgen konden worden.

Toen tijdens de voorbereidingen daarvoor de laatste slachtoffers werden ontdekt, besloot men toch via de beproefde methode via geslepen gaten in de zijkant van de ketel verder te gaan. Volgens burgemeester Meijer wilden de hulpverleners de laatste minieme kans nog levende slachtoffers te vinden niet voorbij laten gaan. Deze methode bracht voor de hulpverleners meer risico’s met zich mee. De burgemeester zegt dat er nooit onaanvaardbare risico’s genomen zijn.

Op verzoek van de Arbeidsinspectie heeft de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) onderzocht hoe de communicatie is verlopen tussen de hulpverleners en de slachtoffers. De Arbeidsinspectie doet onderzoek naar de oorzaken van het ongeval bij de Amercentrale.

Volgens de IOOV had een andere opzet van de reddingsacties of een andere vorm van communicatie de redding van de slachtoffers in de ketel niet versneld of verbeterd. Uit het onderzoek blijkt dat tijdens de reddingsacties voornamelijk is gecommuniceerd door middel van persoonlijk contact in de vorm van visuele waarnemingen en aanroepen van de slachtoffers.