Het leukste weetje dat blijkt uit de lijst? Dat is natuurlijk dat een operatie aan de neus- of keelamandelen bij een acute infectie in het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht 1138,15 euro kost, en in het Zaans Medisch Centrum in Zaandam maar 477,77. Nee wacht, dat een niersteenvergruizing in het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam 2196,19 euro kost, en in het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in Goes maar 638,65. Of nee, dat patiënten die één tot twee keer een polikliniek bezoeken voor een slaapstoornis in het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis in Dirksland 129 euro kwijt zijn, terwijl zo’n bezoek in de gespecialiseerde kliniek Kempenhaeghe in het Brabantse Heeze 296 euro kost.

Sinds CZ vorige week de lijst openbaar maakte, is het prijs­schieten geblazen. Hoe nauwkeuriger de lijst wordt uitgeplozen, des te groter het aantal vondsten dat op het eerste gezicht toch wel heel bijzonder lijkt. Of toch niet?

Volgens woordvoerder Wouter Kniest van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de branche­organisatie, valt dat mee. „De meeste afwijkingen blijven binnen een normale bandbreedte. Dan praat je over verschillen waar in veel gevallen een goede verklaring voor zal zijn.”

Sinds 2006 mogen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over steeds meer tarieven vrij onderhandelen, legt Kniest uit. Hij neemt als voorbeeld twee ziekenhuizen, A en B. A is gespecialiseerd in een behandeling en voert deze veelvuldig uit. B doet de behandeling minder vaak, maar houdt deze wel in het aanbodpakket omdat het een streekziekenhuis is in een dun­bevolkte regio. Kniest: „Als ziekenhuis B zich genoodzaakt ziet om voor de behandeling een hoger tarief te vragen dan A, zal een verzekeraar daar begrip voor tonen. Dat hoort bij onderhandelen.”

De eerste 385 euro zorgkosten die een verzekerde maakt, vallen in Nederland onder het zogeheten eigen risico en komen daardoor voor eigen rekening. Maakt hij of zij meer kosten, dan wordt de ziektekostenverzekering aangesproken, met als gevolg dat de premie het jaar erop mogelijk stijgt. Kniest: „Steeds meer verzekerden willen vooraf weten: valt de ingreep die ik binnenkort moet ondergaan nog wel of niet onder dat eigen risico? Als ze het pas achteraf horen, kan het hen spijten dat ze niet naar een goedkoper ziekenhuis zijn gegaan. Daarom gaan ze bellen met hun verzekeraar om informatie te vragen over de tarieven. En gelukkig zijn de meeste inmiddels wel zover dat ze die informatie telefonisch kunnen geven. CZ doet het nu met deze lijst.”

Is Zorgverzekeraars Nederland verdachte uitschieters tegen­gekomen die acuut ingrijpen of nader onderzoek vereisen? Kniest: „Nee, maar daar was deze lijst ook niet voor bedoeld.”

Zorgeconoom prof. dr. W. Groot, verbonden aan de universiteit van Maastricht, sluit niet uit dat de tariefverschillen al in 2006 zijn ontstaan, toen instellingen voor het eerst de kostprijzen voor hun verrichtingen moesten gaan vaststellen als gevolg van het zorgstelsel dat destijds van kracht werd. „Daar zijn indertijd de nodige weeffouten in geslopen. En inmiddels moeten zieken­huizen voor maar liefst zo’n 30.000 verrichtingen hun tarief hebben vastgesteld.”

Blijkt uit de lijst dat verzekeraars zoals CZ hun taak om de ziekenhuiszorg overal zo efficiënt mogelijk te contracteren, verwaarlozen? Nee, stelt Groot. „Verzekeraars vullen die taak niet meer in door per behandeling te kijken welk tarief ziekenhuizen in rekening brengen. Ze letten meer op het totaalplaatje, het totaalbudget. De laatste jaren zie je dat ze sterk focussen op de dure en technisch complexe zorg. Ze proberen die zo veel mogelijk te concentreren in gespecialiseerde ziekenhuizen, met het oog op de prijs en de kwaliteit.”

Belangrijke kanttekening bij de CZ-lijst is volgens Groot dat deze uitsluitend betrekking heeft op behandelingen onder het maximum­eigenrisico van 885 euro. „Dan praat je slechts over een marginaal deel van alle ziekenhuisbehandelingen. Daar komt bij dat slechts 8 procent van de verzekerden ervoor kiest om zijn eigen risico vrijwillig te verhogen tot dit maximumbedrag. De meerderheid heeft gewoon te maken met het wettelijk eigen risico van 385 euro. Schomme­lingen in prijzen binnen dat segment hebben niet zo’n grote invloed op het totaalbudget.”

Of CZ-verzekerden de lijst zullen gebruiken om voor de goedkoopste behandeling te kiezen, staat volgens Groot nog te bezien. „Ik denk dat het tegenovergestelde aannemelijker is. Veel tarieven uit de lijst zijn hoger dan 385 euro. Dat kan voor verzekerden reden zijn om te denken: Als ik dat eigen risico dan toch kwijt ben, kies ik maar voor een dure behandeling; zeker als ik daar niet al te ver voor hoef te reizen. Die zal vast beter zijn. Voor ziekenhuizen die nu onder het gemiddelde tarief zitten, kan dat weer reden zijn om de prijs voor een behandeling te verhogen. Geen enkel ziekenhuis wil graag te boek staan als een Aldiziekenhuis.”

Kniest vindt het te ver voeren om namens Zorgverzekeraars Nederland te reageren op Groot. „Om betaalbaar te blijven, moet de ziekenhuiszorg zinnig en doelmatig zijn. Zorgverzekeraars zetten daar inderdaad op meer manieren op in. Samen met de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten gaan ze na of en waar het concentreren van behandelingen meerwaarde kan hebben. Maar ook zorgvuldig onderhandelen over tarieven blijft van belang.”

Totstandkoming tarief voor patiënt lastig te doorgronden

Waar is de zorg het goedkoopst? Via de zorg­verzekeraar valt informatie over behandeltarieven steeds sneller te achterhalen. „Maar achter dat prijs­verhaal gaat een wereld schuil waar de patiënt amper weet van heeft.”

Een doorbraak. Zo werd het vrijgeven van de tarievenlijst door zorgverzekeraar CZ wel getypeerd. Eindelijk kan de patiënt kiezen; gaat hij naar ziekenhuis A, dat goedkoop is, of wordt het toch het duurdere ziekenhuis B?

Belangrijk is natuurlijk wel de vraag: Geeft informatie over het tarief de patiënt enig houvast? Oftewel: Geeft de prijs ook enige indicatie van de kwaliteit?

Volgens Arco Prins is dat maar in beperkte mate het geval. Van 1998 tot en met 2014 was hij staf­medewerker financiën bij het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam. In die hoedanigheid was hij mede betrokken bij de prijsonderhandelingen tussen het ziekenhuis en de diverse zorgverzekeraars. Wat weet hij over de totstandkoming van tarieven wat een doorsnee­patiënt veelal niet weet?

Prins: „De macht van zorg­verzekeraars is heel groot. Stel dat 60 procent van de patiënten van een ziekenhuis is verzekerd bij VGZ, dan zal zo’n ziekenhuis er alles aan doen om voor zo veel mogelijk behandelingen met VGZ een contract te sluiten. Zegt VGZ bijvoorbeeld: Ik wil dat jij voor deze tien behandelingen de goedkoopste bent in de regio, dan gaat zo’n ziekenhuis proberen daar gehoor aan te geven. Voor die behandelingen gaan de tarieven dan omlaag, waardoor bijvoorbeeld een blindedarmoperatie in zo’n ziekenhuis financieel opeens heel voordelig is. De financiële afdeling van zo’n ziekenhuis moet dan maar zien hoe ze het financiële totaalplaatje weer kloppend weet te krijgen. Bijvoorbeeld door voor andere behandelingen de tarieven te verhogen.”

In de kostprijs moet een ziekenhuis ook de huisvestings­lasten en de personeels­kosten verwerken, stelt Prins. „Dus kies je voor nieuwbouw, dan gaan de tarieven omhoog. Ook als er grote personeels­krapte is waardoor je nieuwe krachten met bonussen moet lokken. De stelling dat duurder beter is, gaat dus lang niet altijd op.”

Onbekend is veelal ook dat zieken­huizen tamelijk vrij zijn in hoe ze een behandeling vorm­geven, betoogt Prins. „Laten onderzoeken of je aan slaapapneu lijdt, kan op veel manieren. Sommige ziekenhuizen nemen de patiënt een nacht op, zodat verpleeg­kundigen kunnen controleren of het onderzoek goed verloopt. Andere geven de patiënt een meetinstrument mee naar huis met wat instructies en vragen hem het apparaat de volgende dag weer in te leveren. Dat laatste is ongetwijfeld goedkoper, maar er is bij dit onderzoek geen controle thuis. Als het daardoor minder betrouwbaar is en opnieuw moet, kan goedkoop ook duurkoop zijn.”

Beetje bij beetje nadert Prins de kern van het verhaal: prijzen zeggen niet alles, dus staar je er niet blind op. Zijn advies: „Probeer vooraf te achterhalen hoe vaak het ziekenhuis de behandeling die je moet ondergaan, verricht. Heeft het weinig ervaring, overweeg dan om verder te kijken. Vraag de huisarts naar zijn ervaringen. Hoe staat het ziekenhuis bekend en hoe scoort het qua patiënttevreden­heid?” Nog een laatste tip: kijk ook welke nazorg bij de behandeling is inbegrepen. „Moet ik voor elke controle terug naar het zieken­huis, of kunnen de fysiotherapieoefeningen na een knieoperatie ook dichter bij huis?”