Het is een kwestie waar in het Verenigd Koninkrijk de afgelopen maanden en weken nogal wat discussie over is geweest: of de regering een ethisch omstreden behandeling wel of niet moet toestaan voor moeders met een aandoening in de mitochondriën, de ‘fabriekjes’ die de menselijke cellen van energie voorzien.

Heeft een moeder ‘ziek’ DNA in deze energiefabriekjes, dan geeft ze dat door aan haar kinderen. Het erfelijk materiaal in de celkern is altijd voor 50 procent afkomstig van vader en voor 50 procent van moeder. Het kleine beetje DNA dat in deze energiefabriekjes zit –0,1 procent van de totale hoeveelheid in een cel– is volledig afkomstig van moeder; vader draagt daar niets aan bij.

Prof. Doug Turnbull, verbonden aan de universiteit van Newcastle, stelt dat het mogelijk is om moeders met zieke energiefabriekjes gezonde kinderen te geven door eicellen te gebruiken van een vrouw met gezonde mitochondriën.

In dat geval zou een kind ontstaan met het erfelijk materiaal van de biologische vader en moeder in de celkern, maar met het erfelijk materiaal van een ‘tweede moeder’ in de energiefabriekjes. Britse media noemen de techniek daarom wel drie-ouder-ivf.

Op 3 februari stemde het Britse Lagerhuis met grote meerderheid in met een wetsvoorstel dat deze techniek –mitochondriale donatie in officiële termen– mogelijk moet maken: 328 stemmen voor, 128 stemmen tegen.

Dinsdag stemt het Hogerhuis over de kwestie. Verwacht wordt dat de leden zullen instemmen met legalisering. Het land heeft dan een primeur: nergens anders is deze behandeling toegestaan.

Turnbull en andere voorstanders van drie-ouder-ivf benadrukken steeds hoe ernstig een mitochondriale aandoening is. En dat deze behandeling de enige manier is om de ouders een gezond kind te geven. Dat klinkt nobel: waarom moeten ouders een ziek kind krijgen als dat ook anders kan?

Zorg

In de aanloop naar de stemming in het Britse Lagerhuis hebben wetenschappers uit binnen- en buitenland hun zorg geuit over de veiligheid van de techniek. Een van hen is Ted Morrow, evolutiebioloog aan de universiteit van Sussex in Brighton. Afgelopen zomer wees hij er in een opinieartikel in The Guardian op dat vervanging van de mitochondria bij muizen leidt tot „veranderingen in hun metabolisme en hun cognitieve vermogens. Bij andere soorten resulteerde het in steriliteit bij mannetjes, een korter leven, versnelde veroudering en veranderingen in de activiteit van honderden genen.”

Zijn conclusie is helder: mitochondriale transplantatie mag dan technisch mogelijk zijn, het is niet uitgesloten dat de gevolgen die bij diersoorten zijn waargenomen zich ook zullen voordoen bij mensen.

Zowel voor- als tegenstanders van drie-ouder-ivf erkennen dat het nodig is om kinderen die met deze techniek zijn geboren hun leven lang te volgen, om vast te stellen of de behandeling inderdaad veilig is.

Een ander punt van zorg is dat bij de geboorte van een meisje het erfelijk materiaal niet alleen van haar, maar van opeenvolgende generaties verandert. Ze geeft de mitochondriën van de ‘tweede moeder’ immers door aan haar nakomelingen.

Dr. Brendan McCarthy, medisch adviseur van de Church of England, verklaarde tegenover de BBC dat hij het toestaan van drie-ouder-ivf voorbarig vindt. „Dit is zo’n grote verandering in het ethische en morele landschap. Het beïnvloedt niet alleen het kind dat wordt geboren, maar ook volgende generaties. Het is wereldwijd voor het eerst dat dit zou worden toegestaan.

We moeten daar eerst een uitvoerige en diepgaande ethische discussie over voeren. We moeten absoluut helder hebben dat de gebruikte technieken veilig zijn en we moeten zeker weten dat ze werken. Het gaat dus over ethiek, werkzaamheid en veiligheid. De Church of England is van mening dat zolang die drie zaken niet volledig van kracht zijn, er geen regelgeving zou moeten komen die klinieken toestaat met zulke technieken aan de slag te gaan.”

Dat tegenstanders waarschuwen voor een hellend vlak is enerzijds terecht: drie-ouder-ivf is opnieuw een stap verder in het knutselen met embryo’s. Bestaande technieken veranderen immers niet blijvend het erfelijk materiaal van een kind.

Anderzijds gebiedt de eerlijkheid te zeggen dat westerse landen zich al een behoorlijk eind op het hellende vlak van de selectie van gezonde kinderen hebben begeven. Ook in ons land is screening op het syndroom van Down en andere chromosomale aandoeningen via de vlokkentest gemeengoed. Jaarlijks worden honderden kinderen geaborteerd omdat bij de twintigwekenecho een afwijking is geconstateerd. Ook stijgt het aantal ouderparen dat in-vitro­fertilisatie (ivf) combineert met screening op een erfelijke aandoening voordat één of meer embryo’s in de baarmoeder worden geplaatst: zogeheten pre-implantatie genetische diagnostiek (pgd). In 2013 werden in Nederland 347 pgd-behandelingen gestart, zo blijkt uit het meest recente verslag: een stijging van 8 procent ten opzichte van 2012 (273 analyses).

Sebastiaan Spandauw beschrijft zijn ervaringen met pgd in het boekje ”Zwanger na embryoselectie. Een trajectverslag van ivf met pdg”. De auteur is drager van het marfan­syndroom, een erfelijke aandoening van het bindweefsel. Zijn moeder overleed er op 29-jarige leeftijd aan: ze had een verwijding in haar aorta door zwak bindweefsel en die scheurde. Zelf overleefde Spandauw dit probleem op 26-jarige leeftijd ternauwernood.

Tijdens een eerdere relatie wilde hij geen kinderen, zo schrijft Spandauw. Wanneer hij een paar jaar later een andere vriendin heeft, verandert dat. „We vonden de beslissing of we wel of niet een kind wilden moeilijk. (…) Uiteindelijk bedachten we dat we wel een kind wilden, maar dan een zonder het marfansyndroom. We wisten niet zo goed hoe we dat moesten aanpakken en toevallig stuitte Annick (Spandauws vriendin, AB) rond die tijd in een dagblad op een artikel over embryoselectie.”

Een eerste behandeling, waarbij drie geselecteerde embryo’s in de baarmoeder worden geplaatst, eindigt in een miskraam. Bij een tweede poging ontstaan vier ‘geschikte’ embryo’s. Spandauws vriendin blijkt daarna zwanger van een tweeling.

Hun voorkeur voor een gezond kind, blijkt ook rond de vruchtwaterpunctie, waarbij onder meer wordt gekeken naar het syndroom van Down. „„Zou u het erg vinden”, vroeg een arts laatst, „als één of beide kindjes het downsyndroom zou hebben?” „We hebben al die moeite gedaan om straks een gezond kind te krijgen en dan willen we er niet een met het downsyndroom”, zei ik. „Dan is marfan leuker.””

Onvoorwaardelijke liefde

Dat alleen een gezond kind welkom is, heeft grote gevolgen, zo waarschuwde politicoloog Gerard Adelaar vorige week in een opiniebijdrage in Trouw. Hij verwees daarbij naar het boek ”Pleidooi tegen volmaaktheid” van Michael J. Sandel. Die stelt dat de erkenning van het leven als gave noodzakelijk is voor onvoorwaardelijke ouderliefde. „De onvoorwaardelijkheid schuift naar de achtergrond als het kind niet een gave is voor de ouders als ontvangers, maar een project van hen en anderen als ont­werpers.”

Dat Spandauw en zijn vriendin hun kinderen inderdaad niet als gave zien, blijkt onder meer uit haar reactie op de positieve zwangerschapstest: „Dat hebben we dan toch maar mooi geflikt.”

Ethisch gezien verschilt drie-ouder-ivf niet eens zo heel veel van pgd. Beide technieken hebben immers als doel alleen gezonde kinderen geboren te laten worden, zonder de (ernstige) erfelijke aandoening waarvan vader of moeder drager is.

Wel is mitochondriale donatie wéér een stap verder in het knutselen met een embryo. Daar legde ook de directeur van de Nederlandse Patiënten Vereniging, Esmé Wiegman, de vinger bij in een reactie in het Nederlands Dagblad. „Mijn huivering geldt nog niet eens zozeer de stap die nu in Groot-Brittannië is gezet. Het betreft hier slechts een zeer klein deel van het DNA dat afkomstig is van een derde persoon. De genetische manipulatie is dus heel beperkt. Maar deze stap roept wel de vraag op waar uiteindelijk de grenzen liggen als we deze techniek eenmaal gaan gebruiken. We moeten ervoor oppassen dat kinderen in de toekomst niet met een samengesteld DNA-pakket geboren worden: een beetje van deze ouder en een beetje van die ouder, zodat we steeds meer naar een soort modelbaby toegaan.”

Het maakbaarheidsdenken verandert bovendien de manier waarop ouders met hun kinderen omgaan, zo signaleert Adelaar: „Gaan we vérgaand aan het ongeboren lichaam sleutelen, dan verwordt het ouderlijk huis tot een oord waar kinderen worden geboetseerd naar de perfectie-eisen van maatschappij, economische rationaliteit en ouders.” Want wat als zo’n ‘geselecteerd’ kind op jonge leeftijd kanker krijgt? Of door een ongeval gehandicapt raakt? Of op een andere manier niet aan de verwachtingen voldoet? Hoe gaan de ouders daar dan mee om?

Nog niet

Nederlandse artsen maken zich nu vooral nog zorgen over de veiligheid van de techniek. Toch staan de meesten er in principe niet afwijzend tegenover. Bert Smeets, hoogleraar klinische genetica in het Maastricht Universitair Medisch Centrum, zei in het actualiteitenprogramma EenVandaag dat hij verwacht dat de Britse wetenschappers nog wel even tijd nodig zullen hebben om aan te tonen dat de techniek veilig is. „Als het een veilige optie is, denk ik dat we de Nederlandse mensen die met deze vragen komen ook naar Engeland zullen doorsturen om daar een behandeling te laten ondergaan.” Omdat het om weinig patiënten gaat –in Groot-Brittannië worden jaarlijks circa 150 kinderen met een mitochondriale ziekte geboren, in Nederland zo’n 25– verwacht Smeets niet dat Nederlandse klinieken zich hierin zullen bekwamen, mocht de Nederlandse wetgeving het toestaan. „Het is beter om dat te concentreren in een gespecialiseerd centrum.”

Twee manieren van overdracht aandoening

„Het is bekend dat mitochon­driale aandoeningen bijzonder moeilijk zijn vast te stellen, omdat er zo veel verschillende uitings­vormen zijn”, schreef prof. Frances Flinter, klinisch geneticus in het Londense Guy’s en St. Thomas’ Hospital, afgelopen week in het Britse vakblad BioNews. „Mitochondriën zijn de kleine, maar onmisbare, energie­opwekkende structuren in onze cellen. Wanneer de mitochondriën niet goed werken, heeft dat grote gevolgen voor de organen die veel energie nodig hebben: hersenen, hart, nieren, spieren en lever. Mensen met zo’n aandoening kunnen overlijden als kleuter, tijdens de kinderjaren; ze bereiken zelden een volwassen leeftijd.”

Een mitochondriale aandoening kan op twee verschillende manieren van ouder op kind worden overgedragen, legt Flinter uit. „De meest voorkomende vorm betreft mutaties in het DNA in de celkern. Bij gezinnen waarin deze vorm voorkomt, is er een kans van een op vier dat een volgend kind de aandoening ook heeft.” Willen ouders het risico hierop uitsluiten, dan is pre-implantatie genetische diagnostiek (pgd) voor hen een optie, aldus Flinter.

De tweede „uiterst zeldzame” vorm betreft mutaties in het DNA van de mitochondriën zelf. „Het mitochondriaal DNA erven we allemaal uitsluitend van onze moeder. Wanneer een moeder veel mutaties in haar mitochondriaal DNA heeft, 
zullen haar kinderen onvermijdelijk die mutaties meekrijgen.”