„Had ik toch geweten dat ik zo ziek van die chemo zou worden, dan was ik er nooit aan begonnen.” Het vooraf herkennen van een risico op overbehandeling is een hele uitdaging. Samen met Maarten Verkerk en Dirk-Jan Bakker heb ik hier een aantal criteria voor ontwikkeld. Het zijn de vijf morele principes van weldoen, geen schade berokkenen, respect voor autonomie, oog voor rechtvaardige verdeling en natuurlijkheid.

In de eerste plaats moet een behandeling dus weldoen, iets positiefs toevoegen. Vroeger deden artsen eenvoudig alles wat zij konden. Omdat dat namelijk niet veel was. Maar 100 jaar geleden stelde de Amerikaanse arts Richard Cabot al dat een arts onethisch handelt wanneer hij een therapie instelt waarvan de effectiviteit niet wetenschappelijk is bewezen. Alom wordt gesteld dat er ook in Nederland jaarlijks talloze behandelingen worden ingezet waarvan het nut niet bekend is. Daar zit ook een financieel aspect aan.

Motto’s zoals ”Baat het niet, het schaadt ook niet” en ”Je weet maar nooit of hier nog iets goeds van komt” staan een kritische afweging in de weg. Het beoordelen van de effectiviteit vraagt om twee dingen: ten eerste literatuuronderzoek en het vermogen om je oor te luisteren te leggen bij collega’s. Ten tweede vraagt het om eerlijkheid. Dat brengt me bij het tweede.

Bijwerkingen

Veel behandelingen hebben negatieve bijwerkingen. Dat geldt met name bij kwetsbare ouderen. Bij sommige van hen is er bovendien, zeer begrijpelijk, een minder grote motivatie om te strijden om er bovenop te komen: men kijkt terug op een goed leven, heeft zijn kinderen goed achtergelaten, weet dat er na de ene ziekte weer een volgende kan komen en beseft dat er afscheid genomen zal moeten worden. Denk ook aan wat een patiënt door een poging om het leven te rekken niet meer zal kunnen: in alle rust afscheid nemen, die ene reis nog maken.

Net als bij het vorige punt is het ook hier weer niet zo dat je altijd moet zeggen: bij twijfel niet doen. Er kunnen overwegingen zijn om toch te behandelen, zoals een heel sterke wens om te overleven, de wens om een bepaalde gebeurtenis nog mee te maken, de liefde, maar ook angst, of conflicten die om een ontknoping vragen.

Autonomie

Een derde criterium is dat van de wil van de patiënt. Sinds de jaren 70 is de klant ook in de zorg koning. Het grootste gewicht heeft dit principe als iemand een behandeling of medicijn weigert. Het ”overrulen” van iemands uitdrukkelijke wens is iets wat zo veel mogelijk voorkomen moet worden. Je kunt het leuk vinden of niet, je kunt er morele bezwaren tegen hebben, het kan familieleden verdriet doen: maar als moeder een behandeling weigert, is haar wil wet.

In de context van overbehandeling is de autonomievraag kort en goed deze: „Alles eerlijk wegende: wil de patiënt dit nu echt?” Soms moet je een patiënt over de streep proberen te trekken. Het lijkt me dat een arts bij elke patiënt die nog jaren zou kunnen leven maar bewust de dood opzoekt, het gesprek over de achterliggende redenen zal aangaan.

Ten vierde: Is een behandeling financieel te verantwoorden? Met andere woorden: Is iets fair in relatie tot wat je andere zorgvragers kunt bieden? Hoewel het uitgangspunt van het Nederlandse zorgstelsel is dat iedereen de behandeling dient te krijgen die hij nodig heeft, kunnen we onze ogen niet sluiten voor het probleem van de beperkte middelen.

Helaas lijkt in Nederland tot dusverre niemand hier zijn vingers echt aan te willen branden. Toch is zo’n discussie van belang, zeker in het geval van kwetsbare ouderen, bij wie de ‘opbrengst’ van heel dure behandelingen nu eenmaal kleiner is en de aanleidingen juist groter zijn. Het is als bij een tanker die moet wenden: het gaat langzaam maar het lijkt er toch van te komen.

Natuurlijkheid

Tot slot een vijfde begrip: Past een behandeling bij wat je de “loop van je leven” kunt noemen? Rooms-katholieken zijn door de eeuwen heen behoorlijk bedreven geworden om begrippen als ”natuurlijk leven” en ”natuurlijk sterven” handen en voeten te geven. Zo niet de protestanten. Zij wezen erop dat de natuur zondig is en de rede verduisterd. Alles zou moeten komen uit een door het christendom geïnspireerde menselijke geest.

Het gevolg? ”Waardig sterven” slaat in en buiten Nederland vrijwel altijd op een dood die een direct gevolg is van menselijk ingrijpen. Maar wie goed kijkt, ziet dat die roep om een waardig sterven minder een roep is om van de natuur bevrijd te worden, dan om van een cultuur bevrijd te worden. Mensen zijn doodsbevreesd voor een geneeskunde die maar doorgaat en doorgaat. Een cultuur die niet langer in staat is, of bereid is, om na te denken over datgene wat onze natuur is, over de aard van het beestje, een cultuur die zich heeft losgezongen van de biologie en de antropologie en zich nog uitsluitend op rationalisme en voluntarisme baseert, ontkent ten diepste zijn eigen wezen.

Het is goed dat het menselijk leven een keer een einde heeft, zei Karl Barth al. De mens zou eens denken dat hij God was. Een goede dokter weet daarom, wanneer hij mag stoppen.

De auteur is bijzonder hoogleraar op de Lindeboom Leerstoel Ethiek van de Zorg aan de Theologische Universiteit te Kampen en universitair docent medische ethiek aan de Protestantse Theologische Universiteit te Groningen. Dit artikel is een samenvatting van de lezing die hij vandaag hield op het najaarscongres van het Christian Medical Fellowship (CMF) in Nederland.