Een meerderheid van de Nederlandse medisch specialisten wil dat wordt vastgelegd wat een gewonnen levensjaar van een patiënt mag kosten. Zonder zo’n maximumbedrag zou de zorg volgens de meerderheid van de ondervraagde medisch specialisten onbetaalbaar worden. Niets is echter minder waar.

Wat is een bedrag dat een gewonnen levensjaar van een patiënt mag kosten eigenlijk en hoe bepaalt men dit? Het is een vergelijking tussen opbrengsten en kosten van de gezondheidszorg. De belangrijkste opbrengst van de zorg is de gezondheid van patiënten. Deze gezondheid bestaat uit langer leven en/of een betere kwaliteit van leven.

De levenslengte en de kwaliteit van leven combineert men in een maatstaf. Deze maatstaf heet een voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar, in het Engels afgekort tot QALY (Quality Adjusted Life Year). Een QALY is een getal om de gezondheid weer te geven, vergelijkbaar met de graden Celsius om de temperatuur uitdrukken. Een QALY is een getal tussen 0 en 1 waarbij 0 gelijkstaat aan overlijden en 1 aan volledige gezondheid. Nog preciezer: 1 QALY staat gelijk aan 1 jaar leven in volledige gezondheid.

In deze methodiek staat één jaar leven in volledige gezondheid gelijk aan twee jaar leven in halve gezondheid door één persoon. Twee mensen die één jaar leven in halve gezondheid staat in deze methodiek gelijk aan één persoon die één jaar leeft in volledige gezondheid. De QALY is een methodiek die niet alleen de gezondheid van mensen uitdrukt in maat en getal, maar ook de gezondheid van mensen vergelijkt. Deze QALY maakt het mogelijk om de effecten van gezondheidszorg in kaart te brengen en zo de toegevoegde waarde van gezondheid te bepalen.

Kostenplafond

Wat is de prijs van een extra levensjaar? Deze berekent men door de kosten van de zorg te vergelijken met de effecten uitgedrukt in QALYs. Als bijvoorbeeld een nieuw medicijn wordt ontwikkeld tegen kanker, vergelijkt men de effecten en kosten van dit nieuwe medicijn met bestaande medicijnen.

De zorgkosten per QALY leveren dus een verhoudingsgetal op dat weergeeft hoeveel het produceren van een gezond levensjaar dankzij het nieuwe medicijn kost ten opzichte van de bestaande behandeling. Het is de verhouding tussen extra opbrengsten en extra kosten. Het gaat hier om het zo zuiver mogelijk berekenen van de gezondheidszorgkosten van het produceren van een gezond levensjaar.

Deze berekening geeft nog geen antwoord op de vraag hoeveel een extra levensjaar mag kosten. Nu stelt de meerderheid van de medisch specialisten dat medicijnen tegen kanker vaak erg duur zijn. Dit leidt tot een relatief hoge kostenpost per QALY. De verwachting is dat er de komende tijd steeds duurdere medicijnen op de markt komen en dat daarmee de zorg onbetaalbaar wordt. Om dit te voorkomen pleiten medische specialisten om een maximumprijs voor een extra levensjaar, de QALY, vast te stellen.

Prikkels

Dat voorstel klinkt opportuun, maar er kleven grote gevaren aan het vaststellen van een maximumbedrag per QALY.

Allereerst: een maximumbedrag formeel vastleggen verslechtert de onderhandelingspositie met de farmaceutische industrie. Met name gelet op de onderhandelingen over innovatieve medicijnen, relevant in de oncologie. Voor medicijnen die niet innovatief zijn (vervangers of substituten van reeds bestaande medicijnen) hanteert Nederland een systeem waarbij prijzen bepaald worden op basis van de gemiddelde prijs in omringende landen.

Uiteraard is het niet onredelijk om bij innovatieve medicijnen die vaak forse investeringen vergen de farmaceutische industrie te belonen. Dit is ook weer een prikkel tot innovatie. De kunst is om een balans te vinden tussen het belonen van innovatie en het betalen van een redelijke prijs. Deze onderhandeling wordt lastiger als een bedrag per QALY is vastgesteld.

Er is zelfs een theoretisch risico op het afremmen van farmaceutische investeringen in innovatieve medicijnen, hoewel dat risico niet zo groot is zolang Nederland alleen met een vastgesteld maximumbedrag werkt. Nederland is immers een relatief kleine afnemer op de internationale farmaceutische markt.

In de oncologie zijn medicijnprijzen hoog. Een automatische vergoeding van alle nieuwe producten die goedkoper zijn dan het maximumbedrag vormt voor de industrie een prikkel om voor andere aandoeningen duurdere medicijnen te ontwikkelen. Een maximumbedrag vaststellen, betekent dat er nieuwe producten kunnen worden ontwikkeld die in verhouding meer kosten en ook meer opbrengen dan bestaande producten.

Een vastgesteld maximumbedrag is dus niet per definitie remmend voor de zorgkosten, maar leidt tot extra zorgkosten. Het is strategisch beter voor de onderhandelingen met de farmaceutische industrie om niet met een vastgesteld maximumbedrag te werken.

De auteur is reader aan het Centre for Health Economics aan de University of York in het Verenigd Koninkrijk.