Waarover gaat het akkoord?

Kort gezegd: over de vraag welke zorg een verzekeraar moet vergoeden. Alleen de zorg van zorgverleners waarmee hij een contract is aangegaan? Of die van elke hulpverlener waar de verzekerde voor kiest?

Wat is nu de praktijk?

Grofweg zijn er nu twee soorten zorgpolissen; de prijzige restitutiepolis en de wat goedkopere naturapolis. Wie een restitutiepolis kiest, krijgt in principe alle zorg vergoed; mits deze doelmatig en volgens de regels is verleend. Of de verzekeraar de hulpverlener had gecontracteerd doet niet terzake. Bij de goedkopere naturapolis ligt het iets ingewikkelder: daar bepaalt in principe de verzekeraar naar welke instelling de verzekerde gaat. Toch betekent dat niet dat bij zo’n polis alleen de gecontracteerde zorg wordt vergoed. Dat een zorgaanbieder niet is gecontracteerd mag volgens het geldend recht voor een verzekerde geen „hinderpaal” vormen om diens zorg toch te kunnen inroepen: 70 tot 80 procent van de behandelkosten van een niet-gecontracteerde zorgpartij moet daarom toch worden vergoed.

Is dat een probleem?

Niet voor de verzekerde; deze kan ondanks zijn naturapolis toch flink gaan shoppen. En voor de ondernemende zorgaanbieder die eens wat nieuws wil proberen nog veel minder. Ook al wordt hij door een verzekeraar gewantrouwd en genegeerd, hij krijgt altijd een deel van zijn praktijk vergoed. Met name dat gegeven zat Schippers mateloos dwars. Zij wil namelijk dat de verzekeraars de grote zorginstellingen bij de les houden en hen dwingen tot optimale kwaliteit. Dat kan alleen als het niet-gecontracteerd worden consequenties heeft. Alleen dan snappen zorginstellingen dat ze hun best moeten doen.

Toen Schippers in 2012 met een nieuw voorstel kwam, waren de rapen echter gaar. Schippers wilde de wet zo aanpassen dat verzekeraars een derde polis konden uitbrengen, waarbij ze het percentage te vergoeden zorg van niet-gecontracteerde zorgaanbieders zelf mochten bepalen: 60, 20 of zelfs 0 procent; de zogenaamde 100 procentnaturapolis. Daar waren SGP en CU niet van gediend. De partijleiders Van der Staaij en Slob dienden dan ook een amendement (wetswijziging) in om dit voorstel te schrappen. Hun redenering: als de verzekeraar de behandelaar uitkiest, is het twijfelachtig of er tussen zorgverlener en cliënt een goede behandelrelatie kan ontstaan. Ook waren ze beducht voor marktverlies van identiteitsgebonden zorgaanbieders, als deze bij die nieuwe polisvorm niet zouden worden gecontracteerd.

Wat is nu de uitkomst?

Nieuwe polissen, waarbij verzekeraars alléén nog gecontracteerde zorg hoeven te vergoeden, worden mogelijk. CU en SGP hebben hun verzet daartegen gestaakt. Wie voor zo’n polis kiest, betaalt een lagere premie, maar is flink in zijn keuzevrijheid beperkt als hij naar een medisch specialist of de ggz-behandelaar moet.

CU en SGP hebben echter diverse waarborgen ingebouwd. Zo mag de verzekeraar bij zo’n 100 procentnaturapolis de keuzevrijheid niet te klein maken. In zijn aanbod moet hij rekening houden met onder meer de godsdienstige diversiteit van verzekerden. Verder mag de keuzevrijheid niet voor alle zorgverleners worden ingeperkt; wie de 100 procentnaturapolis kiest, moet altijd de hulp van een huisarts naar keuze kunnen inroepen. Dat geldt ook voor de logopedist, fysiotherapeut, ergotherapeut, verloskundige, kraamhulp, apotheek, oefentherapeut, diëtist en (onder voorwaarden) wijkverpleegkundige. Op deze beroepsgroepen heeft de wetswijziging dus geen betrekking.

Wie een 100 procentnaturapolis heeft en per se naar een niet- gecontracteerde logopedist of fysiotherapeut wil, mag daarom blijven rekenen op de bekende vergoeding van minstens 70 à 80 procent.