Patiënten en familie wisten soms niet wat ze te wachten stond: herstel, verlichting van de symptomen of overlijden. Bij nabestaanden heerste soms twijfel of hun naaste was overleden door de voorgeschreven dosis morfine, meldt de onderzoeksraad.

Ook leek het bestuur van het ziekenhuis geen vat te hebben op de cardiologen, zo blijkt uit het rapport. In het ziekenhuis heerste een eilandcultuur „waarin medisch specialisten en afdelingen geen gezamenlijke visie tot stand brachten”. Na vele waarschuwingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werd de afdeling cardiologie gesloten.

Volgens de raad geldt ook voor andere ziekenhuizen dat de zorg rond het levenseinde niet goed ontwikkeld is. Zo blijkt dat veel artsen niet weten dat ze morfine niet mogen gebruiken om de dood te bespoedigen. De onderzoeksraad geeft in het rapport als aanbeveling voor de medische sector om te investeren in kennis over terminale zorg. „Dit vereist specifieke competenties en een specifieke manier van werken.”