Is de vervroegde mazelenprik veilig?
De GGD’en gaan zuigelingen in risicogebieden in de biblebelt vervroegd vaccineren tegen mazelen. De uitnodiging daarvoor zal bij ouders binnenkort in de brievenbus belanden. Hoe veilig is die mazelenprik?
Groot was de consternatie toen in 2009 Freek Hagoort op negenjarige leeftijd overleed, drie dagen nadat hij was ingeënt tegen de bof, mazelen en rodehond (BMR-prik) en difterie, tetanus en polio (DTP-prik).
Freek ging op donderdag 5 maart gewoon naar school. Na schooltijd werd hij ingeënt. Vrijdag ging hij gewoon naar school. Zaterdagmorgen was hij hangerig en moe, maar hij ging wel voetballen. Tijdens het sporten haalde zijn vader hem echter van het veld omdat hij niet lekker was.
Freek kreeg koorts. Zondagmorgen sliep hij lang en zag er bleek uit. Zijn ouders maakten zich zorgen en vervoegden zich ’s middags bij de huisartsenpost. Zijn vader droeg hem uit de auto, want Freek was suf en kon niet lopen. De dienstdoende arts vond geen bijzonderheden en schreef de koorts (40,9 graden) toe aan het feit dat Freek kort daarvoor was gevaccineerd. Als de koorts niet overging, moesten de ouders zich na drie dagen melden bij hun huisarts, zo luidde zijn advies.
De ouders waren bezorgd, maar wachtten af, zoals was gezegd. Toen ze echter maandagmorgen vroeg bij hun zoon gingen kijken, vonden zij hem levenloos in bed.
Zijn dood kreeg enorme aandacht van de media. Het RIVM, dat toen nog verantwoordelijk was voor de registratie van bijwerkingen na vaccinatie, onderzocht de zaak. Een verband tussen zijn overlijden en de vaccinatie werd onwaarschijnlijk geacht.
De ouders van Freek eisten toen een onafhankelijk onderzoek, dat aanvankelijk door de Inspectie voor de Gezondheidszorg werd geweigerd. Interventie door de Nationale ombudsman leidde echter tot een onderzoek door het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, dat bijwerkingen van medicijnen en sinds 2011 ook van vaccinaties registreert en analyseert.
De eindconclusie van het onderzoek: Freek overleed aan de gevolgen van een sepsis (bloedvergiftiging) en een pneumonie (longontsteking) en een bacteriële infectie in het hersenvocht. Twee typen bacteriën werden gevonden: een stafylokok en een streptokok, en ook nog diverse virussen, waaronder het griepvirus influenza B.
De hamvraag luidt: is dit sterven ná vaccinatie ook veroorzaakt dóór de vaccinatie? Het Lareb komt na onderzoek door een commissie van deskundigen tot de slotsom dat dit niet het geval is. „Een gecombineerde infectie van het influenza B-virus met deze bacteriën is zeer ernstig en een bekende oorzaak van snel verergerend ziekteverloop en overlijden. Dit komt meerdere malen per jaar voor in Nederland. De combinatie van infecties is de oorzaak van het overlijden van Freek geweest.”
En: „Ondanks een uitgebreide zoektocht in de medische literatuur vonden we geen aanwijzingen dat beïnvloeding van het verloop van een secundaire infectie door vaccinaties aannemelijk is.”
Sterfgevallen na vaccinatie zijn in Nederland overigens uiterst zeldzaam. Het RIVM, dat tot en met 2010 de bijwerkingen registreerde, becijfert dat er in dat jaar zo’n 800.000 kinderen werden ingeënt. Er werden 1,3 miljoen vaccinaties toegediend met meer dan 7 miljoen vaccins. In dat jaar stierven er vijf kinderen in een korte periode na de vaccinatie. De inentingen waren daarvan niet de oorzaak, aldus het RIVM in een overzichtsrapport.
In 2011 waren er geen sterfgevallen na vaccinatie. In 2012 overleden drie kinderen na inenting. Een relatie met de vaccinaties is onwaarschijnlijk, zo meldt het Lareb. Dr. Agnes Kant, epidemioloog en sinds april 2013 directeur van het Lareb: „Onwaarschijnlijk. Zo moet je dat ook opvatten. Probleem is dat je met je onderzoek vrijwel nooit iets voor 100 procent kunt uitsluiten. Vandaar die nuance. We proberen een zo goed mogelijke inschatting te maken.”
Bij het Lareb bekijken deskundigen uit de ”vaccin-unit” de gemelde bijwerkingen. Meer ingewikkelde gevallen worden ook voorgelegd aan een medisch-wetenschappelijke adviesraad.
Dat er, naast de gangbare normale verschijnselen na vaccinatie, zoals hangerigheid, lichte koorts en moeheid, ook ernstige bijwerkingen kunnen optreden, blijkt uit de overzichten.
In 2010 waren er 1082 meldingen van ernstige bijwerkingen; 78 procent daarvan is volgens het RIVM inderdaad het gevolg van vaccinatie. Daarvan ging het in 48 procent van de gevallen om bijwerkingen zoals hoge koorts (vanaf 40,5 graden), langdurig huilen, flauwvallen, koortsstuipen en schrikschokken.
Bij de BMR-prik staat de koortsstuip bij kinderen van veertien maanden op de voorgrond. In 2011 vijf keer en in 2012 acht keer. Een andere ernstige bijwerking die na de BMR-prik kan optreden zijn bloeduitstortingen door een tekort aan bloedplaatjes.
Kant bevestigt dit beeld. „Over het algemeen zijn dit kinderen die van de prik koorts krijgen en daardoor een stuip. Dat is ingrijpend voor ouders, je schrikt vreselijk, weet ik uit eigen ervaring.
Waarbij je moet oppassen voor de gedachte dat de koorts wel van de prik zal komen, wat natuurlijk kan. Maar het hoeft niet. Je moet altijd bedacht zijn op een andere oorzaak, zoals een ernstige infectie die behandeld moet worden.”
Kant ziet geen verontrustende ontwikkelingen in de twee jaar dat het Lareb nu bijwerkingen van vaccinaties bijhoudt. „Ik hoop wel dat ouders eventuele bijwerkingen melden op onze website lareb.nl als vanaf volgende week zuigelingen van zes tot twaalf maanden de BMR-prik krijgen. Deze groep kinderen kreeg niet eerder op grote schaal deze prik in Nederland.”
„Wat niet wil zeggen dat daar niets over bekend is”, zegt Patricia Vermeer, jeugdarts-epidemioloog bij het RIVM en al twintig jaar betrokken bij de registratie van en het onderzoek naar bijwerkingen van vaccinaties.
Aan het begin van het gesprek zet ze eerst haar standpunt neer: „Onveilige vaccins komen niet op de markt. Maar zoals een goede en veilige auto ook een lekke band kan krijgen, kan er met vaccinaties ook iets misgaan. Dat geldt voor elke handeling, ook voor niets doen trouwens.”
De eerste BMR-prik wordt in veel landen toegediend tussen de negen en de twaalf maanden, aldus Vermeer. „Er is dus genoeg ervaring mee opgedaan. De BMR-prik die wij geven, kan worden toegediend vanaf de leeftijd van zes maanden, staat in de richtlijnen vermeld.” Vermeer wijst erop dat de prik bij jongere kinderen iets minder goed werkt omdat ze nog antistoffen van hun moeder bij zich dragen die het vaccinvirus uitschakelen. „En minder werking betekent bij de BMR-prik ook dat er minder bijwerkingen zijn. Dat hangt met elkaar samen.”
Vanaf de leeftijd van zes maanden worden kinderen gevoeliger voor koortsstuipen. Onder die leeftijd krijgen ze ook minder snel hoge koorts, zegt Vermeer. De piek ligt tussen tien maanden en anderhalf jaar.
„De frequentie ligt bij de BMR-prik op ongeveer 1 koortsstuip per 5000 tot 10.000 vaccinaties. Ze komen in die leeftijdsfase overigens relatief vaak voor. Zo’n 3 tot 5 op de 100 kinderen krijgen ermee te maken. De koortsstuipen die door een BMR-prik ontstaan, zijn dus slechts een fractie van het totaal.”
Een heftiger bijwerking van de BMR-prik „die je liever niet hebt” is volgens Vermeer idiopathische trombocytopenische purpura (ITP). Het gaat om bloeduitstortingen in of onder de huid door een tekort aan bloedplaatjes waardoor de bloedstolling iets verstoord is. „Bij de echte mazelen en rodehond komt ITP overigens veel vaker voor dan na vaccinatie.”
Het RIVM heeft er in 2002 en 2003 een groot onderzoek naar gedaan. Rond de leeftijd van veertien maanden kwam ITP voor bij ongeveer 1 op de ruim 20.000 gevaccineerde kinderen.
„Nu we die jonge zuigelingen gaan inenten, gaat er weer een uitgebreide vragenlijst mee met de ouders om eventuele bijwerkingen te noteren. Maar we verwachten minder gevallen van ITP op die heel jonge leeftijd. De piekleeftijd van deze bijwerking ligt namelijk tussen de 1 en de 5 jaar.”
Veel onderzoeken die puur zijn gericht op de veiligheid zijn er volgens Vermeer niet gedaan als het gaat om de BMR-vaccinatie. „In de meeste studies wordt primair de effectiviteit van vaccins onderzocht, al wordt tegelijk ook gekeken naar de bijwerkingen. Er is een studie waarbij de BMR-vaccinatie bij vier maanden en bij negen maanden is vergeleken. Daaruit bleek geen verschil in het bijwerkingenpatroon.”
Maar hoe veilig is het om kinderen in te enten tegen mazelen als er op dat moment al mazelen heersen? Stel dat een kind al mazelen onder de leden heeft, maar dit nog niet bekend is, kan dit de ziekte dan niet verergeren en het risico op complicaties vergroten? Dr. Rory de Vries, die in februari dit jaar promoveerde op onderzoek naar het mazelenvirus, ziet hier geen problemen. De viroloog, werkzaam in het Erasmus MC in Rotterdam, onderzocht de literatuur op dit mogelijke risico, maar kon het nergens terugvinden.
„Het verzwakte vaccinvirus gedraagt zich biologisch zo anders dan het wilde virus dat ik mij een hoger risico niet kan voorstellen. Als de prik wordt toegediend, vermenigvuldigt het vaccinvirus zich waarschijnlijk in bepaalde afweercellen in het weefsel van de bovenarm en nabijgelegen lymfeklieren. Dat is net voldoende om een respons van het afweersysteem op te wekken. Het is vooral een lokaal proces dat langzaam uitdooft. Het vaccinvirus vermenigvuldigt zich niet of nauwelijks in het bloed.”
Ook Vermeer ziet geen probleem. „Als je op de dag van besmetting met mazelen of de dag erna vaccineert, kun je de echte mazelen nog vóór zijn en voldoende immuniteit opbouwen. Als je nog een dag later bent, kan de ziekte nog wel milder verlopen. Daarna heeft vaccinatie geen zin meer.”
Een negatief effect van de drie verzwakte vaccinvirussen uit de BMR-prik op de afweer, verwacht Vermeer niet. „Alle troepen zijn door de verzwakte BMR-virussen al gemobiliseerd en de achterdeur wordt beter bewaakt dan normaal het geval is. Er is na vaccinatie geen verhoogde vatbaarheid of toename van andere infecties gevonden. Wel moet je na vaccinatie altijd waakzaam zijn dat verschijnselen van een ernstige ziekte ten onrechte aan de inenting worden toegeschreven en een noodzakelijke behandeling vertraagd wordt.”
Bij een mazeleninfectie kan de afweer wel verzwakt worden. Gevaarlijke bacteriën kunnen via de verzwakte slijmvliezen gemakkelijker het lichaam binnendringen en bijvoorbeeld een longontsteking veroorzaken, stelt Vermeer.
BMR-vaccinatie
De eerste BMR-vaccinatie wordt normaliter gegeven op de leeftijd van veertien maanden in combinatie met een inenting tegen meningokokken C (menC), een bacterie die hersenvliesontsteking kan veroorzaken.
Zuigelingen van zes tot en met elf maanden krijgen straks alleen de BMR-prik aangeboden. Met veertien maanden worden ze opnieuw opgeroepen voor vaccinatie, dan in combinatie met menC.
Zuigelingen van twaalf en dertien maanden krijgen een vervroegde BMR-prik in combinatie met menC en worden niet nog eens ingeënt met veertien maanden.
