Een kwartaal langer leven voor € 84.000? Met deze vraag zette NRC Handelsblad net voor de zomer de discussie over de grenzen van de zorg op scherp. Het ging over een nieuw medicijn tegen huidkanker. De vraag was nog maar net gesteld of er barstte een heftige en geëmotioneerde discussie los rondom de ziektes van Pompe en Fabry. In de zomervakantie waren er plannen uitgelekt om de dure enzymtherapie voor deze patiënten niet langer te vergoeden. Inmiddels lijkt er voor deze behandelingen een oplossing te zijn en is het debat wat geluwd. Maar vroeger of later komt de vraag terug: Moeten we geen grenzen stellen aan de zorg?

Aan de gezondheidszorg geven we dit jaar ruim 80 miljard euro uit. Dat bedrag is zo hoog dat het niet eens meer tot de verbeelding spreekt. Het helpt als we het omrekenen naar meer hanteerbare getallen. Zo kost de zorg ons 9,1 miljoen euro per uur, en dat 24 uur per dag en 365 dagen per jaar. Het totale basisonderwijs kost evenveel als zes weken zorg, het volledige politieapparaat heb je voor drieënhalve week zorg, en voor alle hogescholen en universiteiten samen zijn niet meer dan twaalf dagen zorg nodig.

De zorguitgaven zijn veel hoger dan menigeen beseft. Veel mensen denken bij zorgkosten alleen aan de premie die ze betalen voor hun ziektekostenverzekering. Die premie is echter maar een fractie van het totaal. Want werknemers betalen ook ruim 12 procent van hun inkomen aan de AWBZ, en ook de Zorgverzekeringswet kent een inkomensafhankelijke premie van ruim 7 procent. De gemiddelde Nederlander betaalt 20 procent van zijn inkomen aan de zorg. Mensen met een volledige baan werken één dag per week voor de gezondheidszorg.

Nu is dat niet per definitie een probleem. De Amerikaanse econoom en Nobelprijswinnaar Robert Fogel heeft erop gewezen dat gezond en welvaart elkaar versterken. Ruim een eeuw geleden voerden onze voorouders een dagelijkse strijd om het bestaan. Hun hele inkomen ging op aan voeding, kleding en onderdak, en grote delen van de bevolking leefden hun korte leven in diepe armoede. Sindsdien is de levensverwachting verdubbeld en anno 2012 leven we in een welvaartsstaat die zijn weerga niet kent. Dat we zo’n geweldige gezondheidszorg in stand kunnen houden, is een reden tot dankbaarheid. „De stijgende zorguitgaven”, schrijft Fogel, „zijn een teken van de opmerkelijke economische en sociale vooruitgang van onze tijd.”

Koekoeksjong

Toch is dat maar één kant van de medaille. De andere kant is dat de zorguitgaven jaar op jaar harder stijgen dan de rest van de economie. Dat is niet vol te houden. De Groningse hoogleraar Flip de Kam spreekt in dit verband over een koekoeksjong: de gezondheidszorg kiept allerlei vitale overheidstaken uit het nest van de rijksbegroting. Wanneer we de groei van de gezondheidszorg niet weten in te tomen, heeft de overheid over een jaar of wat geen geld meer voor onderwijs, openbare veiligheid en snelwegen, tenzij tegen alle Europese afspraken in de zorgpremies zodanig worden verhoogd dat we op termijn niet één maar twee dagen per week voor de zorg moeten werken en we dus netto veel minder te besteden hebben.

Cruciaal daarbij is dat mensen geen keus hebben. Ze zijn verplicht verzekerd en kunnen zich niet aan de premiebetaling onttrekken. Steeds breder onder de bevolking leeft het gevoel dat we onvrijwillig betalen voor mensen die onnodig veel naar de dokter gaan en voor artsen die onnodig veel verrichtingen doen. Medische misstanden versterken dat gevoel. Het rumoer dat tijdens de kabinetsformatie ontstond over de koopkrachtgevolgen van de zorgpremies kunnen we opvatten als een signaal dat ook de burger vindt dat de gezondheidszorg tegen de grenzen van betaalbaarheid aan loopt. Als we niet ingrijpen, komt het voortbestaan van de samenleving in gevaar. Niet kiezen is ook kiezen, maar dan voor een situatie die niemand wenst.

Gezonder en zieker

Waarom stijgen de zorguitgaven eigenlijk zo hard? Vaak wordt er op de vergrijzing gewezen. Maar bij nadere analyse blijkt de invloed daarvan wel mee te vallen. Er is meer aan de hand. Allerlei factoren spelen een rol en onderling beïnvloeden deze elkaar. Zo neemt de levensverwachting sterk toe, maar de jaren die erbij komen zijn veelal jaren met ziekte, ook al voelen mensen zich gezond en zijn ze nog wel in staat om de dingen te doen die ze graag willen doen. We worden gezonder en zieker tegelijkertijd, en alleen al daardoor neemt de zorgvraag steeds verder toe.

Ook de medische vooruitgang speelt een grote rol. Artsen kunnen hun patiënten steeds meer bieden en doen dat ook graag. Medisch specialisten hebben een enorme handelingsgerichtheid. Ze streven naar het beste voor hun patiënten en voor hun eigen inkomen is dat veelal ook gunstig. Tegelijkertijd bestaan er tussen ziekenhuizen zulke grote behandelverschillen dat we ons kunnen afvragen of al die behandelingen nu wel noodzakelijk en doelmatig zijn.

Maar er is meer. Ziekten worden eerder opgespoord en behandeld. Operaties worden bovendien steeds minder belastend, waardoor steeds nieuwe patiëntengroepen voor behandeling in aanmerking komen. Voor heupvervangende operaties golden vroeger bijvoorbeeld strenge leeftijdsgrenzen. Maar die grenzen zijn zowel naar boven als naar beneden opgeschoven. Er zijn steeds minder bijwerkingen en omdat mensen vaak nog een lang leven voor zich zien willen ze ook bij geringere klachten al geholpen worden, zodat ze zo lang mogelijk profijt van zo’n nieuwe heup kunnen hebben.

Voor de moderne mens is het lichaam een machine en het leven een project waaruit ze zo veel mogelijk rendement moeten halen. Met de dood houdt immers alles op. Hoe vaak lees je niet dat mensen tot het laatste toe gestreden hebben tegen hun ziekte? En als er dan een behandeling is die je leven nog wat verlengt en je hebt al zo veel jaren premie betaald, dan heb je toch ook recht op de beste en de duurste medische zorg? Tegelijkertijd is met de secularisatie de draagkracht voor moeite, beperking en verdriet behoorlijk afgenomen. Mede daardoor is de vraag naar psychische hulp sterk gestegen. Ook op dat terrein zien we dus een sterke stijging van zorggebruik en kosten.

Bij de langdurige zorg valt op dat we heel veel zorgtaken aan professionele zorgverleners uitbesteden. In Duitsland is dat al anders. Daar nemen kinderen de zorg voor hun ouders op zich. In Nederland hebben we een soort impliciet sociaal contract gesloten, waarbij we de sterke toename van de arbeidsparticipatie hebben afgekocht met een formalisering en collectieve financiering van de langdurige zorg via de AWBZ.

Door al deze in elkaar grijpende invloeden zijn de zorguitgaven de achterliggende jaren steeds sneller gestegen. En telkens weer stemde de Tweede Kamer in met forse overschrijdingen van het budget. Er is dan ook niet één oorzaak of één partij die verantwoordelijk kan worden gehouden. Het zijn diepgewortelde maatschappelijke en culturele invloeden die in wisselwerking met technologische ontwikkelingen de duurzaamheid van de gezondheidszorg in gevaar brengen.

Minder en anders

Om de zorg weer binnen zijn economische grenzen te krijgen moeten we minder en andere zorg verlenen. De samenleving draagt daar verantwoordelijkheid voor. En dat betekent nee verkopen. In de geneeskundige zorg zal niet langer alles wat medisch kan ook in de praktijk toegepast kunnen worden. Er moet nee gezegd worden tegen behandelingen, tegen zorgaanbieders en tegen patiënten.

Zomaar wat voorbeelden. Kankerpatiënten krijgen niet meer de nieuwste en duurste medicatie. Hartpatiënten krijgen niet meer de duurste stents. Ouderen die van alles en nog wat mankeren, worden door een algemeen geriater behandeld en niet meer door allerlei verschillende medisch specialisten. Bij alle patiënten wordt terughoudend omgesprongen met dure scans en ingewikkelde diagnostische technologieën. Over de gehele linie wordt er minder snel en minder vaak ingegrepen. Lichte kwalen worden door de huisarts behandeld en niet langer in het ziekenhuis.

Deze keuzes zullen door verschillende partijen op verschillende niveaus gemaakt moeten worden. De overheid is verantwoordelijk voor het verzekeringspakket en zal dit kritisch moeten doorlichten op noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid. In het regeerakkoord worden voornemens in die richting geuit. De medische beroepsgroep moet zich meer bewust worden van de grenzen van de zorg, en terughoudender worden met de inzet van kostbare en weinig effectieve behandelingen. Die bewustwording is momenteel aan het opbloeien, en zou een vervolg moeten krijgen in medische richtlijnen die ook rekening houden met de prijs-kwaliteitverhouding van de behandeling.

De spreekkamer is de moeilijkste plaats om nee te verkopen. Misschien moeten artsen over dure behandelingen niet meer zelfstandig maar alleen in groepsverband kunnen beslissen. Nee verkopen vergt binnen de verhoudingen van het Nederlandse zorgstelsel ook dat zorgverzekeraars een grotere invloed krijgen, te beginnen met het terugdringen van de behandelvariatie. Waarschijnlijk helpt het daarbij als artsen in loondienst gaan. Eenvoudige oplossingen zijn er niet. Er is een lange weg te gaan van allerlei ingewikkelde ingrepen in het toch al zo ingewikkelde zorgstelsel.

Letten we op de langdurige zorg, dan is daar de noodzaak om het sociale contract te herzien. Staatsecretaris Van Rijn sprak vorige week in de Tweede Kamer woorden met diezelfde strekking: „Als de verzorgingsstaat niet meebuigt, zal hij barsten.” Dat betekent minder formele zorg. Kinderen zullen weer meer voor hun ouders moeten zorgen, en ook de zorg voor mensen met verstandelijke handicaps en lichamelijke of psychische beperkingen zal meer vanuit de samenleving zelf moeten worden georganiseerd dan vanuit gespecialiseerde zorginstellingen. De vrees voor verschraling is terecht. Tegelijkertijd liggen hier voor christenen in het algemeen en kerken in het bijzonder geweldige mogelijkheden om invulling te geven aan hun roeping tot diaconale en maatschappelijke zorg.

Mentaliteitsverandering

De overgang naar minder en andere zorg heeft alleen kans van slagen als deze gedragen wordt door een mentaliteitsverandering. Want uiteindelijk zullen er patiënten zijn die niet behandeld worden terwijl dat wel zou kunnen. En dat staat haaks op de hooggespannen verwachtingen die mensen van de gezondheidszorg hebben. Het staat ook haaks op ons gevoel en op ons denken. „Al wat iemand heeft zal hij geven voor zijn leven” (Job 2:4). Maar geldt dit ook voor een kankermiddel dat 84.000 euro kost voor een levensverlenging van drie maanden? De meeste mensen zullen dit nooit kunnen betalen. En moet de verzekering dit dan doen, omdat ze na zo veel jaren premie te hebben betaald recht hebben op deze behandeling? Of zijn de kosten en baten van zo’n middel dusdanig uit balans dat we zo’n behandeling categorisch moeten afwijzen?

Voor christenen is ook de vraag van belang of we dergelijke keuzes op grond van de Bijbel kunnen verantwoorden. Toen Salomo aan het begin van zijn regeerperiode van de Heere een keus mocht maken, koos hij niet voor een lang leven maar voor wijsheid om het volk goed te kunnen dienen (1 Kon. 3). In het –weliswaar apocriefe– boek Wijsheid lezen we dat ouderdom niet berust op een lang leven en niet wordt gemeten naar het aantal jaren. „Een mens is een grijsaard door zijn verstandigheid” (Wijsheid 4:9).

Belangrijker dan het toevoegen van jaren aan het leven is het toevoegen van leven aan de jaren. Het gaat er niet om dat mensen zo oud mogelijk worden, maar dat ze zich in hun ouderdom, terwijl hun krachten en vermogens afnemen, toch welbevinden in de meest brede betekenis van het woord. Dat vergt een andere visie op ouderdom. Een visie waarin niet de biologische aftakeling centraal staat, maar waarin respectvol naar ouderen wordt gekeken. Oude mensen kunnen met al hun levenservaring nog heel veel voor de samenleving betekenen.

Simeon

Dat vergt ook andere zorg. Geen zorg die met de meest geavanceerde technologie de grenzen van onze sterfelijkheid probeert te overschrijden, maar zorg die mensen hun hele leven en vooral ook in de laatste levensfase ondersteunt, vertroost en bemoedigt. Palliatieve zorg in de meest diepe betekenis van het woord: een warme mantel van liefde die kwetsbare mensen geborgenheid biedt en troost. Zorg die de mens met al zijn existentiële noden en vragen centraal stelt en daar ook ruim de tijd voor vrijmaakt. Zorg die de eenzaamheid vermindert en zin aan het leven toevoegt. Zorg die aansluit bij wat mensen nog wel kunnen.

Dit vergt dat artsen meer dan nu gaan inzien dat een mens oneindig veel meer is dan een verzameling aangetaste organen. Dat vereist ook een andere kijk op de geneeskunde. De Amsterdamse cardioloog Arend Jan Dunning is bekend geworden door een rapport van een commissie onder zijn leiding die zich al in de jaren 90 boog over de grenzen van de zorg. Minder bekend is dat hij ook de strijd aanbod tegen de visie van „dokters als replica’s van God, strijders in het wit, de ultieme priesterkaste die toegang moet geven tot een gezond en lang leven.” Hij schrijft daar heel indringend over: „Mijn patiënten vragen wel eens: „Hoe lang geeft u mij nog?” Maar ik héb niets te geven. Ik ben geen heer over leven of dood.” Verder dan dat kwam hij helaas niet.

Christenen mogen wel verder zien. En als we het dan over het toevoegen van leven aan de jaren hebben, gaat het dan vooral ook niet om eeuwig leven? Is een solidariteit die niet verder komt dan het graag willen meebetalen aan 84.000 euro voor drie extra levensmaanden in al zijn milddadigheid toch ook niet heel arm? Christenen hebben hun medemensen op de grens van de eeuwigheid veel meer te bieden. Hier ligt ook een roeping voor de kerk. Zijn we niet pas echt solidair als we onze medereizigers naar de eeuwigheid wijzen op de God Die wél Heere is over leven en dood? Op Hem Die dood en graf heeft overwonnen?

Het is advent. We leven in de verwachting van het kerstfeest: „U is heden geboren de Zaligmaker” (Luk. 2:11). Als er een lichtstraal van de eeuwigheid over ons leven valt, mogen we, peinzend over de grenzen van de gezondheidszorg en de eindigheid van ons aardse leven, misschien wel over al die grenzen heen zien. En ervoor kiezen om niet meer behandeld te worden. Om het ontroerende lied van Simeon aan te heffen (Luk. 2:29-30): „Nu laat Gij, Heere! Uw dienstknecht gaan in vrede naar Uw woord; Want mijn ogen hebben Uw zaligheid gezien.”

Johan Polder

Prof. dr. J. J. Polder (1966) werkt als gezondheidseconoom bij het RIVM in Bilthoven en Tilburg University. Hij is mederedacteur van het boek “Een vitale toekomst – onze gezondheidszorg in 2040” (uitg. Reed Business, 2012 en mede-auteur van ”De gezondheidsepidemie. Waarom we gezonder en zieker worden” (uitg. Reed Business, 2012).