De maatregel volgt op een rapport uit april van de Nationale ombudsman waarin werd gesteld dat sterfgevallen in detentie onvolledig en niet onafhankelijk genoeg onderzocht worden. Voortaan moeten alle sterfgevallen in detentie bij de inspectie worden gemeld.

Teeven gaat de kwaliteit en de uniformiteit van het onderzoek verbeteren, onder meer door de invoering van één onderzoeksmethode. De ombudsman constateerde dat de diverse instanties die een overlijden onderzoeken, dat niet op elkaar afstemmen. Hierdoor komen leemtes of tegenstrijdigheden in de feiten of verklaringen niet altijd boven water.

Ook zullen - zoals aanbevolen door de ombudsman - nabestaanden beter worden geïnformeerd. Zo krijgen zij toegang tot het interne onderzoek naar het sterfgeval en worden zij er nadrukkelijk op gewezen dat zij altijd om een lijkschouwing kunnen vragen. Medio volgend jaar wordt de nieuwe werkwijze ingevoerd.

Het aantal doden in detentie schommelt. In 2011 waren dat er 40 (waarvan 15 zelfmoorden). Dit jaar waren er tot dusver 24 sterfgevallen in gevangenissen, waarvan negen zelfmoorden. In de penitentiaire inrichting in Vught waren zes sterfgevallen waarvan vier suïcides. Onderzoek moet uitwijzen of er een verband bestaat tussen de zelfdodingen en de verleende zorg. Dit onderzoek is in het voorjaar klaar.