Volgens de OVV was instabiliteit de hoofdoorzaak van het ongeval. Essentiële onderdelen ontbraken om de stabiliteit van het tribunedak te garanderen, terwijl de staalconstructie van het in aanbouw zijnde dak al wel werd belast. Niemand zag daar de risico’s van in. Aan de constructie hingen twee hangbruggen van ieder 3000 kilo, op het dak lagen dakplaten met een totaal gewicht van 35.000 kilo en het grote videoscherm dat werd opgehangen, woog 8000 kilo. Op het dak stonden tien werknemers.

Het dak van het stadion stortte vorig jaar op 7 juli in. Door het drama overleden twee bouwvakkers en raakten negen mensen ernstig gewond.

Op de fatale dag ontbraken alle zogenoemde koppelstaven aan de achterzijde van de tribune. Om de afbouw met dakplaten te vergemakkelijken, was op het dak ook een aantal stabiliteitsverbanden weggehaald. De aannemer bracht weliswaar staalkabels aan, maar daarvan werd er op 7 juli één verwijderd om ander werk eenvoudiger te kunnen uitvoeren.

De bedrijven waren eerder betrokken bij bouwwerkzaamheden aan de Grolsch Veste. Ze vertrouwden te veel op hun eerdere ervaringen in plaats van de nieuwe bouwconstructie te blijven controleren, stelt de OVV. Volgens de onderzoeksraad is bij grote bouwprojecten onduidelijk wie precies verantwoordelijk is voor veiligheid. Diezelfde conclusie trok de raad al in een rapport over een vallende vloer van een Rotterdams kantoorgebouw.

„De hoofdaannemer had een coördinatie- en controleverplichting maar nam geen maatregelen om de stabiliteit van de bouwconstructie te waarborgen terwijl er zichtbare onderdelen ontbraken”, aldus de raad.

Verder vindt de OVV dat FC Twente als opdrachtgever bij toekomstige werkzaamheden vooraf in kaart moet brengen onder welke omstandigheden alle partijen het werk realistisch kunnen uitvoeren.