„Het gaat hier niet om euthanasie, noch om enige vorm van palliatie, maar om actief handelen van de arts met het doel het leven te beëindigen van een patiënt zonder een daartoe strekkend verzoek.” Aldus het hof Amsterdam in de zaak tegen de huisarts W. van Oijen. De huisarts had in 1997 een comateuze stervende patiënte, die zich in een erbarmelijke toestand bevond, de spierverslapper Allorfine toegediend. Hij had dit middel toevallig in zijn tas vanwege een geplande euthanasie de avond ervoor. Van Oijen beoogde met zijn ingreep patiënte een waardige dood te geven, een schijngestalte van euthanasie, een ultieme vorm van palliatie. Het hof volgde hem hierin niet en verklaarde hem schuldig aan moord.

De discussie tussen artsen en juristen op het terrein van levensbeëindiging is niet nieuw, zoals uit voorgaand citaat blijkt. Inmiddels is zij -maar thans op het gebied van pássief optreden- opnieuw in alle hevigheid opgelaaid naar aanleiding van een uitspraak van de voorzitter van het college van procureurs-generaal, mr. De Wijkerslooth. Hoewel zijn uitspraken in de mediadiscussie vaak uit hun verband worden gerukt, is de strekking ervan dat terminale sedatie in haar effect gelijk kan zijn aan euthanasie. Indien dit het geval is, is het niet te rechtvaardigen dat er bij euthanasie wel verplichte controle plaatsvindt en bij terminale sedatie niet. Uitsluitend om deze reden bepleit de procureur-generaal een vorm van toetsing, hetzij direct via de rechter, hetzij door een toetsingscommissie.

Begripsbepaling
Van belang in deze discussie is om scherp te krijgen wat er exact wordt bedoeld met het begrip terminale sedatie. Wat dit aangaat (maar ook alleen op dit punt) sluit ik me aan bij hetgeen verpleeghuisarts Goedhart (RD 1-7) opmerkt omtrent zuiverheid van de discussie. Eenieder die deel wenst te nemen aan deze discussie dient eerst het artikel van De Wijkerslooth ter hand te nemen alvorens zich te baseren op mediakretologie. Kern van de zaak is namelijk niet dat terminale sedatie gelijk is aan euthanasie en dus even verwerpelijk; pas wanneer terminale sedatie misbruikt wordt, valt ze qua effect gelijk te stellen met euthanasie.

Dr. R. Seldenrijk beschrijft het begrip terminale sedatie in het NPV-blad van juni als een ”vorm van diepe verdoving”. Volgens de artsenorganisatie KNMG moet onder terminale sedatie echter een combinatie van twee handelwijzen verstaan worden: toediening van middelen om een patiënt in diepe sedatie of coma te brengen, gecombineerd met het afzien van de kunstmatige toediening van voeding of vocht. Het intreden van de dood is hiervan het onvermijdelijke gevolg. Hoewel wel wordt gesproken over ”versterving”, is dit begrip in het kader van de huidige discussie te algemeen en te vaag. De Wijkerslooth gebruikt dit begrip zelf ook niet.

Zoals uit het derde evaluatierapport Euthanasie blijkt, worden veel overlijdensgevallen toegeschreven aan terminale sedatie. Volgens de staatssecretaris van Volksgezondheid mogen we er echter van uitgaan dat verpleeghuizen zorgvuldig beslissen over de vraag of bijvoorbeeld dementerende patiënten nog voedsel en vocht moeten krijgen. Transparantie en inzicht in hoe artsen te werk gaan bij het nemen van dergelijke besluiten ontbreekt echter.

Het vermoeden bestaat dat artsen in sommige gevallen ook besluiten tot terminale sedatie als er nog geen sprake is van een onomkeerbaar stervensproces, al was het maar om het in hun ogen uitzichtloze lijden te verminderen. Artsen als Van Oijen zullen dit dan waarschijnlijk geen terminale sedatie noemen, maar ”ultieme palliatieve zorg”, en vervolgens een verklaring van natuurlijk overlijden doorgeven, zonder te vermelden dat hun beslissing tot stopzetting van de behandeling de oorzaak is geweest voor het intreden van de dood.

De artsenorganisatie KNMG bevestigt overigens dat uit de praktijk bekend is dat pijnbestrijding of terminale sedatie gebruikt kan worden met de expliciete bedoeling het leven van de patiënt te beëindigen. Ook dr. Goedhart ontkent dit niet, getuige zijn uitspraak: „Dat een arts misbruik zou kunnen maken van terminale sedatie, sluit ik niet uit. Wie kwaad wil, kan sedatie voorwenden om het leven te beëindigen. Dan heb je te maken met een verkapte vorm van euthanasie. Zo zal het gros van de artsen er echter niet mee omgaan, daarvan ben ik overtuigd.”

In zulke gevallen is er in wezen sprake van een handeling die qua effect volledig gelijk is aan euthanasie. De oproep van De Wijkerslooth om toetsing van de beslissing van de arts in dit soort gevallen klinkt dan ook volledig logisch en consequent.

Niettemin wil de artsenorganisatie hiervan niet weten. De KNMG wijst erop dat er een onvermijdelijke spanning bestaat tussen de medische en de juridische werkelijkheid. Het is een illusie dat deze spanning met behulp van wetgeving kan worden weggenomen. In dit licht gezien zou het voorstel van De Wijkerslooth de professionaliteit van artsen en de complexiteit van de medische praktijk miskennen.

Het voorstel heeft voorts het risico dat de vrees van artsen voor onterechte juridisering van de medische praktijk toeneemt, waardoor de meldingsbereidheid kan afnemen. De conclusie van de KNMG is dan ook dat de problematiek maar moet worden overgelaten aan de medische beroepsgroep zelf, die wel in staat is tot zelfreinigend optreden.

Goedhart bijvoorbeeld werkte dit in zijn artikel van gisteren uit tot het idee van een protocol, dat voorziet in de raadpleging van een tweede deskundige.

Niet in de Kamer
Inmiddels heeft de Tweede Kamer reeds besloten dit onderwerp niet op de agenda te zetten. Dit betekent vooralsnog dat de wetgever zich de oproep van De Wijkerslooth om deze situatie nader te reguleren niet aantrekt.

Dit brengt echter allerminst met zich mee dat de praktijk zich er maar bij neer moet leggen. Met Seldenrijk ben ik van mening dat de medische besluitvorming aan het einde van het leven ons allerminst geruststelt. In een maatschappij als de onze, met artsen die een recht op overlijden als principieel uitgangspunt bij hun beroepsbeoefening nemen, kunnen we geen genoegen nemen met de vaststelling van de KNMG dat misbruik van het fenomeen terminale sedatie slechts „in een beperkt aantal gevallen aan de orde is” en om die reden geen aanleiding tot regulering vormt, dan wel met de persoonlijke overtuiging van Goedhart dat „het gros van de artsen daar zo niet mee om zal gaan.”

Anders gezegd: Als er geen externe controle plaatsvindt op het handelen van de arts, zal deze ’slechts’ worden gecontroleerd en gecorrigeerd aan de hand van de eigen medisch-ethische standaard. Er zijn echter meerdere argumenten om aan de effectiviteit daarvan sterk te twijfelen.

Algemeen rechtstatelijk uitgangspunt is reeds dat het niet voor de hand ligt een uitvoerende macht over te laten aan zelfregulering; dit zal het medisch bolwerk nog minder inzichtelijk maken voor de buitenwacht en het vertrouwen in artsen niet doen toenemen.

Dat artsen verder ook maar mensen zijn, geneigd tot kwaad en fraude, blijkt reeds uit het feit dat een aanzienlijk percentage, tegen de regels in, euthanasiegevallen simpelweg niet meldt. Als een arts met het oogmerk van levensbeëindiging terminale sedatie toepast, kan dit juridisch niet anders worden gekwalificeerd dan als het bewerkstelligen van de dood met voorbedachten rade: als moord derhalve. Ook een zorgvuldig uitgevoerde moord blijft echter strafbaar - om die reden moet het mogelijk zijn de beslissing en het handelen van een arts extern te toetsen.

In dat licht bezien zou de wetgever de oproep van De Wijkerslooth zich moeten aantrekken en zowel ten behoeve van de beroepsgroep zelf als ten behoeve van de samenleving moeten komen tot een transparante procedure. Doet de wetgever dit niet, dan kan met stelligheid worden gezegd dat de rechter dit ook niet zal doen. Anders dan in de zaak-Van Oijen, waarin sprake was van actieve levensbeëindiging door toediening van een middel, laat de rechtspraak zien dat de rechter er huiverig voor is zich te begeven op het terrein van terminale sedatie.

Zaak-Stinissen
Dit kan worden afgeleid uit de inmiddels wat oudere zaak-Stinissen, door ons kantoor namens de NPV bepleit in de jaren negentig. In deze zaak dreigde mevrouw Stinissen, vijftien jaar in coma, te overlijden omdat de zorginstelling had besloten haar niet langer te voorzien van voedsel en vocht. De NPV vorderde in haar hoedanigheid van christelijke patiëntenvereniging dat de behandeling zou worden voortgezet, vanuit het recht op leven. Zowel bij de rechtbank als in hoger beroep werd deze vordering afgewezen. Niet alleen omdat de NPV niet als representatieve procespartij werd toegelaten, maar vooral omdat „de beoordeling van zin respectievelijk zinloosheid van deze behandeling … als medische handeling [dient] te worden aangemerkt. Dit oordeel is niet juridisch, maar dient door de arts te worden genomen aan de hand van de desbetreffende medisch-ethische, professionele standaard. Voor de rechter bestaat er slechts een mogelijkheid tot ingrijpen als een in redelijkheid handelende arts niet tot de beslissing van stopzetting van het toedienen van voedsel en vocht heeft kunnen komen” (hof Arnhem, 16 januari 1990).

Derhalve kan geconcludeerd worden dat er op dit terrein momenteel niets is geregeld: de wetgever wil niet, de rechter durft niet, de beroepsgroep zelf doet het niet.

Deze situatie is onacceptabel en daarom is de huidige discussie van groot belang. Artsen zouden er goed aan doen niet te proberen weg te komen met verwijten van onbegrip en onkunde aan het adres van iedere niet-medicus en met een beroep op de eigen professionaliteit en integriteit. Een zorgvuldig handelend arts zou ook niet bang moeten zijn voor een externe beoordeling.

Te hopen valt dan ook dat alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid nemen en tot inhoudelijk overleg komen in plaats van zich schrap te zetten. De oproep van De Wijkerslooth is het waard te worden opgepakt. Zeker voor organisaties die zich inzetten op medisch terrein vanuit een christelijke levensbeschouwing ligt hier een schone kans.

De auteur is advocaat bij Bouwman Van Dommelen Advocaten te Utrecht.