Tot enkele jaren geleden had apotheker drs. Bart Smals van elk medicament één soort: dat van de fabrikant van zijn keuze. Tegenwoordig maken de ziektekostenverzekeraars die keuze voor hem. Daardoor zag de apotheker uit ’s-Gravenzande zijn assortiment verveelvoudigen. De cholesterolverlager simvastatine 20 milligram heeft hij nu van vier merken, verschillend van vorm en kleur. Ook voor het antibioticum amoxicilline kent de apothekerskast verschillende labels. „Voor Achmea, voor Menzis, voor Univé…”

Verzekeraars verplichten apothekers het door hen geselecteerde label aan te bieden. Smals, penningmeester binnen het bestuur van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), staat in beginsel niet negatief tegenover dit zogenaamde preferentiebeleid. „Het heeft zichzelf bewezen als een geweldig effectief middel om de geneesmiddelenprijzen naar beneden te krijgen.”

Nu de prijzen tot een reëel niveau zijn gedaald, heeft voortzetting ervan volgens hem geen zin. „Sterker nog, de nadelen zijn groter dan de voordelen.”

Voor apothekers betekent het voorkeursbeleid een grote administratieve last, voor patiënten onrust. Tegen de tijd dat ze gewend zijn aan de kleur en de vorm van het voorgeschreven medicijn verandert het alweer. Omdat hun verzekeraar in zee ging met een nieuwe aanbieder. „Er zijn allerlei hit-and-runleveranciers die eenmalig een partij op de markt brengen. Over continuïteit bekommeren ze zich niet. Mijn laden liggen vol met producten van leveranciers waarvan ik nog nooit heb gehoord.”

Het is voor apothekers vrijwel ondoenlijk om van alle labels voorraad te houden. Smals: „Komt iemand voor amoxicilline van een merk dat ik op dat moment niet beschikbaar heb, dan moet ik een keus maken. De patiënt laten wachten, of hem een niet-preferent product aanbieden, met het risico dat het niet wordt vergoed. Verzekeraars hebben het recht om tot vijf jaar na dato declaraties te herzien en eventueel af te keuren.”

Achmea introduceerde als alternatief het Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apotheken (IDEA). Voor het totale generieke assortiment (zie kader ”Goed voor de prijs”) van de apotheker wordt een gemiddelde pakjesprijs afgesproken. Bezwaar daarvan is voor Smals dat „apothekers opnieuw in de verleiding worden gebracht om de middelen aan te bevelen waaraan ze het meest verdienen.”

Ronduit verwerpelijk vindt het bestuurslid van de KNMP de praktijk van sommige verzekeraars om met de leverancier van een oorspronkelijk geneesmiddel een deal te sluiten over onderhandse terugbetaling van het prijsverschil met generieke middelen. „Dat valt voor ons niet uit te leggen aan de patiënt.” Tegelijk beseft Smals dat de klachten van de apothekers door overheid en verzekeraars met een flinke korrel zout worden genomen. „Het bonussysteem heeft onze beroepsgroep een slecht imago bezorgd, dat moeten we onszelf aantrekken. Maar het verleden mag geen reden zijn om problemen in het heden te bagatelliseren.”

Dr. Ivan Wolffers, buitengewoon hoogleraar gezondheidszorg en cultuur aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, waardeert het preferentiebeleid positief. Al zo’n veertig jaar volgt hij uitermate kritisch de farmaceutische industrie. Van zijn naslagwerk ”Medicijnen”, dat inmiddels meer dan 1100 pagina’s telt, zijn ruim een half miljoen exemplaren verkocht.

Een groot deel van de pillen, poeders en drankjes is volgens Wolffers overbodig, een nog groter deel was nodeloos duur. „Het lijkt me zeer wenselijk dat de consument niet meer betaalt dan nodig is. Bij antidepressiva, middelen tegen hoge bloeddruk, maagzuurremmers, cholesterolverlagers en tal van andere veelgeslikte pillen maakt het absoluut niet uit of je het oorspronkelijke medicijn of een generiek middel gebruikt. De werkzame stof is exact gelijk.”

Het effect van de hulpstoffen acht Wolffers verwaarloosbaar. Ook als de afgifte van de werkzame stof daardoor licht afwijkt van die van het originele medicijn. „Het is een enorm misverstand dat wij functioneren als een machine die meteen reageert wanneer een druppeltje benzine meer of minder wordt toegediend. In werkelijkheid spelen bij processen in het lichaam tientallen factoren een rol. Alleen bij afwijkingen waar een duidelijke relatie bestaat met één specifieke factor, zoals gebrek aan insuline bij diabetes, luistert het nauw met de afgifte.”

Niet het preferentiebeleid, maar de communicatie door de overheid verdient aanpassing, stelt de Amsterdamse hoogleraar. „Die heeft zich wel héél ver teruggetrokken. Je kunt van fabrikanten niet verwachten dat ze objectieve informatie geven. Een deel van het geld dat door het preferentiebeleid wordt bespaard, zou moeten worden ingezet voor voorlichting. Bijvoorbeeld om burgers duidelijk te maken dat de bestrijding van hart- en vaatziekten meer vraagt dan het slikken van een cholesterolverlager.”

Verschil in werking tussen originele en generieke geneesmiddelen verklaart Wolffers voornamelijk uit placebo-effecten. „Zelfs kleurverschillen hebben al een enorme impact. Daarmee creëer je zeker bij mensen die sterk afhankelijk zijn van hun medicatie onzekerheid. Ons gevoel is onderdeel van het zenuwstelsel, dus onzekerheid heeft ook fysieke gevolgen.”

Zijn oplossing is eenvoudig. „Dwing fabrikanten om generieke middelen allemaal dezelfde vorm en kleur te geven. Daar wordt niet aan gedacht, omdat bij het preferentiebeleid alleen op de prijs wordt gelet, niet op de psychologie van het medicijngebruik.”

Goed voor de kosten

Een arts schrijft voor welk geneesmiddel een patiënt krijgt, maar bij patentvrije –generieke– medicijnen bepalen zorgverzekeraars tegenwoordig wie het mag leveren. Alleen het merk van de geselecteerde leverancier wordt vergoed.

De afspraken gelden voor een halfjaar tot een jaar. Het preferentie- of voorkeursbeleid maakte een eind aan de praktijk dat apothekers grote bonussen ontvingen van fabrikanten. Sommige verzekeraars laten apothekers nog wel de vrijheid om zelfstandig hun medicijnen in te kopen, maar bepalen een maximumprijs.

Financieel is het preferentiebeleid een succes. In 2009 raamde het ministerie van VWS de jaarlijkse besparing op 400 miljoen euro.

Apotheken en patiëntenorganisaties wijzen vooral op de nadelen. Elke zorgverzekeraar heeft zijn eigen preferente geneesmiddelen. Dat vergroot bij apothekers de administratieve druk en de kans dat een merk niet op voorraad is. Daarbij zijn leveranciers van een preferent middel soms niet in staat om aan de vraag te voldoen. Vooral onder oudere patiënten geeft het wisselen van merk verwarring en onzekerheid.

Slecht voor epilepsiepatiënt

Met het preferentiebeleid is op zichzelf niets mis, vindt drs. Ton Tempels, directeur van de Epilepsievereniging Nederland. Tenzij het schade oplevert. Dat is bij epilepsie het geval, is zijn stellige overtuiging.

In januari ging een schrijven naar alle apotheken van Nederland, getekend door de voorzitter van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie. Ook de apothekersorganisatie KNMP en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie steunden het initiatief. „Een succesvolle behandeling van epilepsie staat of valt met de continuïteit in de gebruikte medicatie”, meldde de brief.

Vorig jaar deed de epilepsievereniging onderzoek in de achterban. Van de 200 leden die met verandering van anti-epileptica te maken hadden, rapporteerde ruim een derde negatieve effecten: variërend van meer bijwerkingen tot een toename van aanvallen. Het maakt Tempels niet uit wat de oorzaak is: een marginaal verschil in de hoeveelheid werkzame stof of spanning vanwege het wisselen van merk. „Het resultaat is gelijk. Zeker voor mensen die jaren aanvalsvrij waren, is een nieuwe aanval een drama. Psychisch en vaak ook maatschappelijk.”

Het preferentiebeleid bij epilepsiepatiënten levert nog geen 10 euro per patiënt per jaar op, berekende de directeur van de Epilepsievereniging Nederland op basis van officiële prijslijsten. „Wat verzekeraars en fabrikanten onder de tafel regelen, weet ik niet. In werkelijkheid gaat het ongetwijfeld om hogere bedragen. Maar die staan in geen verhouding tot de financiële en de emotionele schade die wordt veroorzaakt door extra epileptische aanvallen.”

www.epilepsienukanhetbeter.nl