Volgens de IGZ was er sprake van ernstige tekortkomingen. In de verzorging en behandeling vlak voor, tijdens en vlak na operaties ontbraken veiligheidchecks. Een anesthesiegeneesmiddel werd niet volgens de voorschriften gebruikt, De overdracht van patiënten naar en van de operatiekamers was niet goed. Daarbij ontbrak het bij personeel in de operatiekamers aan discipline en naleving van de kledingvoorschriften, waardoor patiënten extra kans op infecties liepen. Ook werd de deur van de operatiekamer onnodig vaak open- en dichtgedaan zodat ook daar de kans op besmetting extra groot was.

Volgens de inspectie heeft het ziekenhuis meteen een aantal verbeteringen doorgevoerd en beloofd dat voor 1 maart alles op orde is. De operatiekamers worden daarom niet gesloten, zegt de inspectie. Toch wordt het verscherpte toezicht ingesteld omdat, naar de mening van de inspectie, de raad van bestuur van het ziekenhuis en de medische staf hun verantwoordelijkheid te laat hebben genomen. De regels voor veilige zorg bij operaties waren al lang bekend. Daarbij had de leiding van het ziekenhuis in 2008 al toegezegd zich aan die regels te gaan houden.

De inspectie zal de komende tijd onaangekondigd de operatiekamers van het ziekenhuis bezoeken en controleren.

Volgens de inspectie kennen alle Nederlandse ziekenhuizen de regels die gelden voor de veilige zorg bij operaties en worden ze geacht zich daaraan te houden.