laat zijn licht schijnen over de consequenties van dit oordeel. Opnieuw heeft het Europese Hof van Justitie zich uitgesproken over het Nederlandse zorgstelsel. In dit geval betreft het de strijdigheid van het toestemmingsvereiste voor het genieten van extramurale (niet-ziekenhuis-) zorg in een andere lidstaat van de Europese Unie (EU).

In een eerdere uitspraak werd het hof door de nationale rechter gevraagd of het Nederlandse stelsel van verstrekkingen in natura -dat wil zeggen verstrekkingen zonder dat daar een rechtstreekse betaling tegenover staat- in strijd was met het Europese recht.

Overeenkomstenstelsel
Het naturastelsel is onlosmakelijk verbonden met het overeenkomstenstelsel, hetgeen zeggen wil dat ziekenfondsen en andere zorgverzekeraars overeenkomsten sluiten met zorgaanbieders, zoals individuele hulpverleners en (ziekenhuis)instellingen, met betrekking tot onder andere de te verlenen zorg, tarieven en kwaliteit. Op basis van deze afspraken hebben verzekerden recht op gecontracteerde zorg.

Voor niet-gecontracteerde zorg is op grond van de Nederlandse wet voorafgaande toestemming van de ziektekostenverzekeraar noodzakelijk. Vergeet de verzekerde toestemming te vragen, dan kan de verzekeraar vergoeding van de medische behandeling weigeren en moet de verzekerde zelf de kosten van behandeling betalen. Dit geldt natuurlijk ook in het geval toestemming voor niet-gecontracteerde zorg geweigerd wordt.

Het merendeel van de in Nederland gevestigde zorgverzekeraars heeft een overeenkomst gesloten met één of meer zorgaanbieders op het Nederlandse grondgebied. Door verschillende oorzaken, zoals de toenemende arbeidsmobiliteit van EU-burgers, grensoverschrijdend toerisme, wachtlijsten en (vermeende) kwaliteitsverschillen in zorg, doen Nederlandse verzekerden meer dan voorheen een beroep op zorg in het buitenland en rekenen daarbij op vergoeding van die zorg. Wanneer de betreffende buitenlandse zorgaanbieders echter niet gecontracteerd zijn, ontstaat er een probleem. Om voor vergoeding in aanmerking te komen is namelijk voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar noodzakelijk, en die wordt vaak geweigerd. Dit toestemmingsvereiste zou Europeesrechtelijk niet door de beugel kunnen en dus werd het Europese Hof van Justitie om uitsluitsel gevraagd.

Niet verplicht
In juli 2001 oordeelde het hof inzake niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg in een andere EU-lidstaat dat een ziekenfonds niet verplicht was tot vergoeding van de behandeling, aangezien de zorg of een nagenoeg identieke behandeling ook binnen afzienbare tijd in Nederland kon worden geleverd. Het gevolg van deze uitspraak was dat de kosten voor opname en de medische behandeling geheel voor rekening van de verzekerde kwamen.

Deze uitspraak, bekend als de zaak-Smits/Peerbooms, had echter uitsluitend betrekking op intramurale zorg (zorg in ziekenhuis of polikliniek). Onduidelijk was of de uitspraak ook gold voor behandeling buiten de muren van ziekenhuis of polikliniek.

In de recente uitspraak in de zaak-Muller/Faure (13 mei jl.) oordeelde het hof dat in naturastelsels zoals het Nederlandse, geen voorafgaande toestemming nodig is voor extramurale zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Nederlandse sociaalverzekerden zijn dus vrij een hulpverlener in het buitenland te kiezen, zonder zich te hoeven afvragen of deze zorgaanbieder al dan niet gecontracteerd is door een Nederlandse zorgverzekeraar. Door het vervallen van het toestemmingsvereiste mag de verzekeraar dus geen vergoeding van behandeling weigeren. Deze uitkomst is een uitvloeisel van het beginsel van vrij verkeer van personen en goederen.

Intramuraal
Met betrekking tot intramurale zorg erkende het hof in de zaak-Smits/Peerbooms dat het vereiste van voorafgaande toestemming weliswaar een belemmering oplevert van het beginsel, maar dat een dergelijk vereiste wordt gerechtvaardigd op grond van het algemeen belang. Vrije toegang tot buitenlandse ziekenhuizen brengt het strak gereguleerde Nederlandse planningsbeleid van ziekenhuisaanbod namelijk ernstig in gevaar. Tevens kan ze gevolgen hebben voor het algehele niveau van bescherming van de volksgezondheid. Vandaar dat in dergelijke gevallen het toestemmingsvereiste mag worden gehandhaafd, mits voldaan is aan enkele aanvullende voorwaarden.

Het opheffen van het toestemmingsvereiste bij extramurale zorg levert geen ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het Nederlandse stelsel op, denkt het hof. Weliswaar worden de mogelijkheden van toezicht op de kosten van de gezondheidszorg beperkt, maar is er geen grote toename van het grensverkeer van patiënten te verwachten. Taalbarrières, geografische afstand, verblijfskosten en gebrek aan informatie over de aard van de geboden zorg zijn daaraan debet.

Sluitstuk
Afrondend kan men stellen dat met het arrest-Muller/Faure het hof vooralsnog een einde heeft gemaakt aan de onzekerheid met betrekking tot vergoeding van extramurale zorg in het buitenland. In zoverre is dit arrest een sluitstuk van een serie arresten betreffende grensoverschrijdende zorg.

Resterende knelpunten hebben voornamelijk betrekking op de aanvullende eisen -waaronder het noodzaaksvereiste (medische noodzaak voor hulp in het buitenland)- en interpretatieverschillen in de verschillende lidstaten. Het hof heeft met betrekking tot die aspecten al wel nadere uitspraken gedaan, maar toch blijft het de vraag hoe zorgverzekeraars en de nationale rechter daarmee omgaan.

De auteur is werkzaam bij het Erasmus Medisch Centrum en de Erasmus Universiteit Rotterdam.