Dat blijkt uit onderzoek van de instituten Nivel en Emgo dat vanmorgen is gepubliceerd. De onderzoekers interpreteren de stijging met de nodige voorzichtigheid, omdat de aantallen liggen binnen statistische onzekerheidsmarges. „Maar”, aldus hoofdonderzoekster en hoogleraar patiëntveiligheid Cordula Wagner, „duidelijk is wel dat het probleem in ieder geval niet is opgelost ondanks de inmiddels ingezette maatregelen.”

In 2008 stierf 5,5 procent van alle overledenen in het ziekenhuis door potentieel vermijdbare schade. Dit is schade die tijdens de behandeling is ontstaan en die mogelijk voorkomen had kunnen worden.

De resultaten van het onderzoek zijn gebaseerd op inzage van ruim 4000 medische en verpleegkundige dossiers van patiënten in twintig ziekenhuizen. Fouten in huisartsenpraktijken en verpleeghuizen vallen dus buiten de studie.

Een mogelijke verklaring voor de gesignaleerde stijging van het aantal vermijdbare sterfgevallen is volgens Wagner een langzame toename in het aantal complexe en oudere patiënten, stijging van het aantal opnames en toepassing van nieuwe technieken op soms ernstig zieke patiënten. „Ook is het mogelijk dat artsen en verpleegkundigen opener en kritischer kijken waardoor het aantal meldingen stijgt”, aldus Wagner.

Deze openheid is volgens haar nodig om te kunnen leren en echte verbeteringen door te voeren. Wagner: „In de luchtvaart hebben wij jaren geleden ook gezien dat het aantal gemelde incidenten in eerste instantie is toegenomen en dat dit later heeft geleid tot veel verbeteringen. Aantoonbare veranderingen in de zorg zijn alleen te verwachten als verbeterprogramma’s op brede schaal in ziekenhuizen worden geïmplementeerd.”

Internationaal gezien doet Nederland het volgens de onderzoekster overigens relatief goed: 5,5 procent vermijdbare sterfte, in andere landen schommelt dat percentage tussen 3 en 12 procent.

De onderzoekers doen een aantal aanbevelingen om vermijdbare schade te voorkomen waaronder snelle invoering van het sinds 2008 lopende veiligheidsprogramma, betere samenwerking binnen multidisciplinaire teams, verbetering van de veiligheid rond operaties en goede dossiervorming. Wagner: „We hopen dat dit zich in 2013, als we ons volgende onderzoek doen, vertaalt in lagere cijfers.”

Minister Schippers van Volksgezondheid stelt in een reactie dat de ziekenhuizen wat extra tandjes moeten bijzetten. „Patiëntveiligheid is momenteel een van de belangrijkste thema’s is in de zorg. Het aantal vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen moet de komende twee jaar met de helft omlaag.”

De koepel van patiëntenorganisaties NPCF toont zich geschokt door de cijfers en vraagt zich af of ziekenhuizen, artsen en verpleegkundigen er genoeg aan doen om medische fouten in de ziekenhuizen te voorkomen. De federatie vindt ook dat te weinig naar de patiënt wordt geluisterd. „Patiënten zijn niet verantwoordelijk voor de veiligheid van hun eigen behandeling, maar ze kunnen vaak wel voorkomen dat het mis gaat”, aldus Marjolein de Booys van de NPCF.