de overheid op tot openheid en bezinning met betrekking tot vaccinatie bij polio-epidemieën. H. G. A. M. van der Avoort becommentarieert de door Verdouw geponeerde problematiek vanuit het standpunt van de wetenschapper. In tijden van polio-epidemieën hadden wijlen ds. P. J. Dorsman, hervormd predikant te Staphorst, en andere predikanten en veel ouders het zwaar te verduren. Niet alleen vanwege de grote nood en bezorgdheid met betrekking tot de ziekte, maar ook door de vele publieke blijken van afkeer. In een interview zei de Staphorster predikant over de epidemie van 1971: „Het was wel opvallend, dat de explosie kwam na het van overheidswege gestimuleerde innemen van het zogenaamde suikerklontje.” Hij vroeg zich af of het vaccinvirus -menselijkerwijs gesproken- niet mede oorzaak zou kunnen zijn van verlammingen en zelfs van sterfgevallen in die tijd. Had hij gelijk?

Over eventuele nadelige gevolgen van poliovaccinaties is de overheid altijd heel terughoudend, zo niet uiterst zwijgzaam geweest. Echter, op 28 augustus 1996 maakte de toenmalige minister van Volksgezondheid er gewag van in een brief aan de Tweede Kamer. Uitvoerig besprak zij -minister Borst- daarin het rapport ”Vaste prik?” van de Gezondheidsraad en gaf tegelijk een uiteenzetting van het kabinetsbeleid op dit punt.

De injectie
Voor de bestrijding van polio wordt allereerst gebruikgemaakt van een vaccin met een poliovirus dat dusdanig ’onwerkzaam’ is gemaakt, dat het wél immuniteit (onvatbaarheid voor de ziekte) zou opwekken, maar geen verlammingen. Dit vaccin wordt het IPV genoemd, Inactivated Polio Vaccine (inactivated = niet-geactiveerd). Niet geheel terecht wordt het ook wel het vaccin met het ’dode’ poliovirus genoemd.

De brief van de minister noemt als nadeel van dit vaccin dat „het bij eenmalige toediening minder goed scoort bij het opwekken van darmimmuniteit.” Daarom „moet IPV meermalen worden toegediend”, luidt het advies. En zo wordt het ook al jaren uitgevoerd, aan de hand van het rijksvaccinatieprogramma. Het vaccin IPV maakt deel uit van de bekende combinatie-inenting die de meeste baby’s en jonge kinderen krijgen: de zogenaamde DKTP-prik.

Uitlokken verlamming
Kan de IPV-injectie ook zonder enig risico toegediend worden tijdens een polio-epidemie? Als we letten op de dringende -overigens goedbedoelde- oproepen die in zulke tijden van overheidswege gedaan worden, zou het antwoord op deze vraag van harte ja moeten zijn. Echter, de minister schrijft daarover aan de Tweede Kamer (weliswaar min of meer tussen de regels door en in medische termen): „Ten slotte speelt de kans op provocatieparalyse bij een intramusculaire injectie bij gelijktijdige besmetting met wild poliovirus een rol.” In eenvoudig Nederlands staat daar dat er bij een injectie in de spier (intramusculair, zoals dat alleen met IPV gebeurt) kans is op het uitlokken van een verlamming (provocatieparalyse), wanneer de betrokkene al besmet zou zijn met het wilde poliovirus. Een zin om over na te denken.

Het zal bekend zijn dat tijdens een epidemie velen het virus bij zich dragen zonder dat er ziekteverschijnselen zijn. Anderen zijn wel ziek, hebben soms hevige koorts en hoofdpijn, maar er treden gelukkig geen verlammingsverschijnselen op. Als nu in zulke situaties het ’dode’ poliovaccin geïnjecteerd wordt, kan de ziekte daarmee dus als het ware een zetje krijgen en kunnen er dan juist wel verlammingsverschijnselen komen.

Een wereld van tragiek gaat achter zo’n enkele zin schuil. Ik heb het van nabij meegemaakt. Een polio-epidemie. Angstige tijd. Veel discussie over wel of niet inenten. Ouders proberen in alle eenvoudigheid uit te leggen waarom hun kind tot nu toe niet is ingeënt. De zoon gaat er die bewuste middag tóch toe over. Ook hij ontvangt de injectie in zijn arm. ’s Avonds ligt hij in het ziekenhuis met ernstige verlammingsverschijnselen. Zijn ouders zitten aan zijn bed. Geen enkel verwijt komt over hun lippen. De jongen zelf verwijt zich veel.

Levend vaccinvirus
Het tweede poliovaccin is het zogenaamde Oral Polio Vaccin (OPV), dat bij ons op een suikerklontje wordt gedruppeld en dus via de mond (oraal) ons lichaam binnenkomt. Dit vaccin bevat geen ’gedode’ virusdeeltjes zoals bij het hierboven genoemde IPV, maar lévend virus, dat door bepaalde ingrepen is verzwakt. Dit OPV is het vaccin dat vooral tijdens een polio-epidemie op grote schaal gebruikt wordt.

Het werkt niet alleen in het lichaam van de gebruiker, maar de gebruiker kan ook anderen in zijn omgeving ermee besmetten.

De vraag kan nu terecht gesteld worden: Als het ’dode’ vaccinvirus IPV tijdens een polio-epidemie al verlammingen kan opwekken, wat moet een verzwakt, maar lévend vaccinvirus (OPV) dan wel niet kunnen veroorzaken?

Laten we echter eerst bezien wat OPV kan doen als er géén epidemie is.

Epidemie veroorzaakt
In het Reformatorisch Dagblad van 15 maart 2002 stond een vrij uitvoerig bericht onder de titel: ”Polio-epidemie veroorzaakt door vaccinvirus”. Het RD: „Een polio-epidemie die is veroorzaakt door een verwilderd virus uit een poliovaccin. Dit horrorscenario is realiteit geworden in Haïti en de Dominicaanse Republiek. Ten gevolge van de uitbraak raakten in totaal 21 mensen verlamd, van wie er twee overleden door verlamming van de ademhalingsspieren. De uitbraak is onder poliobestrijders als een bom ingeslagen.”

Dat zegt dr. H. G. A. M. van der Avoort, moleculair bioloog en verbonden aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Hij is een van de auteurs van een artikel in het internationale tijdschrift Science, dat over de uitbraak bericht.

In beide landen waren respectievelijk sinds 1989 en 1985 geen gevallen van polio meer voorgekomen. Van der Avoort: „Op ons laboratorium stelden we vast dat het ging om poliovirus type 1, afkomstig uit het oraal poliovaccin; het zogeheten OPV. Dat wordt in Nederland toegediend via het bekende suikerklontje en bevat verzwakt levend poliovirus. In ontwikkelingslanden krijgen mensen het vaccin meestal via twee druppels op de tong. Omdat er bij OPV sprake is van verzwakt levend virus, vermenigvuldigt het zich in gevaccineerden en verspreiden zij het virus enige tijd via hun ontlasting. OPV wordt veel gebruikt in ontwikkelingslanden, vanwege de slechte hygiëne en het gebrek aan goede gezondheidsfaciliteiten. Het is ook goedkoop. Om die redenen heeft het volgens Van der Avoort grote voordelen als je kinderen geen injectie met dood vaccin, het zogeheten IPV, hoeft te geven. De kans dat een gevaccineerd kind of een direct familielid er polio van krijgt, is slechts twee op de miljoen vaccinaties. Dat is een ingebakken en tevens bekend risico.

Uit het artikel in Science blijkt bovendien dat verwilderd OPV type 1 in 2001 in de Filipijnen eveneens drie verlammingsgevallen heeft veroorzaakt. En ook in Egypte zijn, naar achteraf blijkt, tussen 1983 en 1993 niet minder dan 32 verlammingsgevallen gerapporteerd die waren terug te voeren op verwilderd OPV. Hierbij ging het om type 2.”

Overheidsbeleid
Dat het levende vaccinvirus buiten een epidemieperiode verlammingen kan uitlokken, is ook bij onze overheid bekend. In de hierboven genoemde brief van de minister van Volksgezondheid aan de Tweede Kamer luidt het dan ook: „Toepassing van het orale poliovaccin (OPV), anders dan tijdens een polio-epidemie wijst zij (de Gezondheidsraad) af op grond van medische, ethische en juridische overwegingen. Een van de redenen hiervoor is dat het levende OPV-virus na passage en vermenigvuldiging in de darm met de faeces wordt uitgescheiden en zo ook anderen kan besmetten. Hiermee kunnen anderen onvrijwillig worden geïmmuniseerd. Daarnaast kan vaccinatie met OPV door terugkeer naar virulentie (vermogen om schade te doen, NV) van een van de vaccinvirussen in een zeer gering aantal gevallen resulteren in vaccingeassocieerde paralyse (verlamming die in verband staat met het vaccin, NV)”, aldus de minister.

Ook in Amerika hebben de gezondheidsautoriteiten besloten het vaccin met levend virus niet meer te gebruiken. Men nam dit besluit toen bekend werd dat dit OPV in de Verenigde Staten verantwoordelijk is geweest voor 133 poliogevallen (93,9 procent van het totaal!) in de periode van 1980 tot 1994 (bron: RD van 3 februari 1997).

Tijdens epidemie?
De grote vraag is nu: Wat doet de Nederlandse regering? De minister van Volksgezondheid in haar brief aan de Tweede Kamer: „Tijdens een epidemie is de afweging van de voor- en nadelen van het gebruik van IPV en OPV anders dan buiten een epidemie. Tijdens een epidemie is de bestrijding vooral gericht op de inperking van de circulatie van wild poliovirus en is snelle opbouw van immuniteit van belang. Ook is tijdens een epidemie het risico van vaccingeassocieerde paralyse relatief zeer gering ten opzichte van het risico van paralyse na besmetting met wild virus.”

Terwijl dus bekend is en openlijk toegegeven wordt dat vaccinatie met levend virus (OPV) verlamming en zelfs de dood tot gevolg kan hebben, zelfs al in tijden dat er géén epidemie is, zegt de Gezondheidsraad voor de periode dat er wél een epidemie is letterlijk: „De commissie concludeert uit het bovenstaande dat tijdens een epidemie OPV (het ’suikerklontje’ dus, NV) het vaccin van keuze is voor de vaccinatie van niet eerder gevaccineerde religieus bezwaarden.”

Onze conclusie zal een heel andere zijn.

Als OPV buiten een epidemie verlamming en zelfs de dood tot gevolg kan hebben (de feiten bewijzen dat dus), dan kan dat ’verschijnsel’ zich in nog heviger mate voordoen tijdens een epidemie en nog méér verlammingen en doden tot gevolg hebben.

Als zelfs het ’dode’ IPV verlammingen uit kan lokken wanneer de betrokkene reeds besmet is met het wilde virus, dan kan het levende OPV dat zeker.

En dan te beseffen dat het levende OPV ook zélf besmettelijk is. Ook mensen uit de omgeving van hen die het suikerklontje genomen hebben, worden ermee besmet en lopen dus het risico dat de reeds aanwezige ziekte ook bij hen een zetje krijgt.

Het is dan ook heel verklaarbaar dat enige tijd na het op grote schaal innemen van het suikerklontje, zich een ’explosie’ van de ziekte voor kan doen. Ds. Dorsman had helaas gelijk.

Volgende keer?
Ontzettende gedachte. Onze bevolkingsgroep houdt niet van schreeuwende woorden als ”killervaccin”. Ook dominee Dorsman gaat niet verder dan het constateren van een verschijnsel. Van een gebalde vuist richting de overheid is geen sprake. Ook in dit artikel niet. Wel beseffen we hoe groot en verstrekkend de verantwoordelijkheid van de overheid is, die de genoemde adviezen van de Gezondheidsraad en -commissie overneemt.

Nodig is: a) volledige openheid met betrekking tot de gevolgen van IPV en OPV in relatie tot voorgaande polio-epidemieën, en vooral b) bezinning op en herziening van het overheidsbeleid.

Ik zou de regering met ernst en klem willen vragen om bij een eventuele volgende epidemie (de Heere verhoede het!) in ieder geval het levende OPV achterwege te laten.

Slechts aspecten
Het zal duidelijk zijn dat hierboven slechts enkele aspecten van poliovaccinatie aan de orde kwamen: de schadelijke gevolgen van vaccinatie en de verantwoordelijkheid van de overheid in dezen. Niet besproken werd het gegeven dat (menselijkerwijs gesproken) mede door het uitvoeren van vaccinatieprogramma’s polio is teruggedrongen in veel landen. Niet besproken is onder andere de grote verantwoordelijkheid die ouders nemen om hun kind(eren) niet óf wel te laten vaccineren en de problematiek met betrekking tot vaccinatie en voorzienigheid.

Zéker is dat discussiëren ophoudt wanneer de ziekte ons of onze kinderen treft. We smeken de Heere of Hij verlammingen wil weren. Hoe heilzaam zou het zijn op het plekje van David terecht te komen, die bij het aankondigen van de straf na de volkstelling uitriep: „O Heere, neem toch de misdaad Uws knechts weg. Mij is zeer bange; Iaat ons toch in de hand des Heeren vallen, want Zijn barmhartigheden zijn vele, maar laat mij in de hand van mensen niet vallen.” Mocht de Heere vooral hén die nog dagelijks de gevolgen van deze ziekte ervaren, voortdurend kracht naar kruis geven.

N. Verdouw is directeur van de Graaf Jan van Nassauschool te Gouda.
H. G. A. M. van der Avoort: >br> Het is geen veronderstelling, maar een feit dat IPV vaccin (waarbij de term ‘inactivated’ in dit verband vertaald dient te worden als „geen actief, dus geen levend virus meer bevattend”) wel immuniteit opwekt, maar geen verlammingen veroorzaakt. Daarom wordt IPV ook wel dood poliovaccin genoemd. Gebruik van dit vaccin in het Nederlandse Rijksvacinatieprogramma is een uitermate effectief middel gebleken ter voorkoming van een ernstige en gevreesde ziekte.

2. Provocatieparalyse is een bekende, maar zeer zeldzame bijwerking van toediening van een intramusculaire injectie (bijvoorbeeld een IPV vaccinatie) bij een persoon die al besmet is met wild poliovirus. Echter, het fenomeen treedt ook, eveneens zeer zelden, op bij chirurgische ingrepen (bijv. amandelen knippen) en bij andere vaccinaties. Er is dus geen actieve rol van de poliocomponent in het vaccin bij het ontstaan van provocatieparalyse.

3. De veronderstelling dat wanneer toediening van IPV verlammingen kan uitlokken, toediening van OPV dat dan zeker ook kan, is onjuist. Verlammingen door OPV zijn het gevolg van een volstrekt ander mechanisme. OPV kan na toediening weer spontaan veranderen in een virus met een ziekmakend vermogen en dan polio veroorzaken. Dit gebeurt met een frequentie van ongeveer twee per miljoen vaccinaties, waarbij een persoon voor het eerst wordt ingeënt. Wanneer OPV virus enige jaren in een niet of slecht gevaccineerde populatie circuleert, is er bovendien een geringe kans dat het vaccinvirus verwildert en daarbij (als gevolg van uitwisseling van erfelijk materiaal met een niet poliovirus) ook het vermogen tot efficiënte overdracht van mens tot mens verwerft. Dit is in Haïti/Dominicaanse Republiek (en ook bij nog drie andere gelegenheden) recent en voor het eerst beschreven.

4. Provocatie van paralyse door OPV vaccinatie is nooit beschreven en is gezien de orale toediening, zonder dat er een injectie aan te pas komt, dus niet waarschijnlijk. Dat zich enige tijd na het op grote schaal innemen van het suikerklontje een „explosie” van de ziekte voordoet, is eigen aan de dynamiek van polioviruscirculatie en heeft niets met vaccingebruik te maken. Bij bijna alle poliopatiënten uit de epidemieën die Nederland in het vaccinatietijdperk heeft doorgemaakt, is bewezen dat er enkel wild poliovirus en dus geen vaccingerelateerd poliovirus in het spel is. De moderne laboratoriumtechnieken op basis van analyse van het erfelijk materiaal van de betrokken poliovirussen leveren hiervoor het onomstotelijk bewijs. Het Haïti scenario heeft zich in Nederland niet voorgedaan. De omvang van de niet gevaccineerde populatie is waarschijnlijk te gering. Mijns inziens heeft ds. P. J. Dorsman dus geen gelijk.

5. Of het Haïti scenario zou moeten leiden tot een ander overheidsbeleid bij een nieuwe polio epidemie is een goede vraag. Belangrijk is het hierbij te bedenken dat elke interventiemaatregel van de overheid bij een polio epidemie niet gericht is op het voorkómen van ernstige ziekten bij reeds besmette personen (want dat is niet mogelijk door middel van vaccinatie). Doel is het voorkómen van viruscirculatie en van nieuwe ziektegevallen bij personen die nog niet besmet zijn en die de kans daarop door vaccinatie aanzienlijk willen verkleinen. Het aanbieden van OPV aan degenen die gevaccineerd willen worden, is en blijft hiervoor een geschikt middel. Hiermee kan verspreiding van poliovirus bij een actuele dreiging, zoals een aanstaande of net begonnen epidemie, het best en het snelst voorkomen worden.

Het lijkt paradoxaal, maar ook de door een OPV gerelateerd virus veroorzaakte epidemie in Haïti en de Dominicaanse Republiek is effectief bestreden door het direct en uitgebreid toepassen van OPV vaccinatie in nationale immunisatiedagen, waarbij ieder kind onder 15 jaar werd gevaccineerd.

6. De kans dat er een OPV gerelateerde epidemie onder de niet gevaccineerde bevolking zal optreden, is mede vanwege de omvang van deze bevolkingsgroep klein. Jarenlange onopgemerkte circulatie van vaccingerelateerd poliovirus, een voor het ontstaan van verwilderd vaccinvirus noodzakelijke voorwaarde, is in Nederland bovendien onwaarschijnlijk. Er bestaan continue en actieve monitoringprogramma’s, waarmee de afwezigheid van circulatie van geïmporteerd wild of vaccingerelateerd poliovirus in Nederland en met name in het risicogebied sedert de laatste polio epidemie in 1992/1993 is gedocumenteerd. Mede op grond van deze documentatie is de Europese Regio van de Wereldgezondheidsorganisatie, die 51 landen in Europa omvat, alsook Israël en alle landen die tot de vroegere Sovjet Unie behoorden, in 2002 poliovrij verklaard.

Ik heb geprobeerd de door de heer Verdouw geponeerde problematiek vanuit het standpunt van de wetenschapper van commentaar te voorzien. Ik ben ervan overtuigd dat de recent verworven kennis omtrent de door verwilderd vaccinvirus ontstane epidemieën een rol zal spelen bij de besluitvorming over interventiemaatregelen bij een eventuele nieuwe polio epidemie in Nederland. De in 1996 door de minister van Volksgezondheid geformuleerde aanpak biedt hiertoe mogelijkheden.

Dr. H. G. A. M. van der Avoort is senior onderzoeker poliomyelitis bij het Laboratorium voor Infectieziektediagnostiek en Screening van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu te Bilthoven.