Prostaatkankertest kan staartje krijgen
Moet je als gezonde 50-plusman een bloedtest laten doen om te kijken of je niet een verborgen prostaattumor hebt die je maar beter snel kunt laten verwijderen? Uroloog prof. dr. Chris H. Bangma, verbonden aan het Erasmus MC in Rotterdam, zegt daar niet zomaar ja of nee op. Het antwoord ligt genuanceerd.
Vanaf de afdeling urologie, op de tiende verdieping van het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum, is het uitzicht over de havens schitterend. Bangma zit aan tafel in zijn werkkamer en formuleert zijn zinnen zorgvuldig: „Er zijn op dit moment, op basis van de huidige cijfers, voldoende emotionele argumenten om van een prostaatkankertest af te zien. Maar dat kan over ruim een jaar anders liggen, als er nieuwe studieresultaten beschikbaar zijn gekomen.”
Uit een groot Europees onderzoek, gecoördineerd vanuit het Erasmus MC, bleek vorig jaar dat vroegtijdige opsporing prostaatkankersterfte kan voorkomen. Maar daar staat wel wat tegenover. Bangma: „Bij 48 mannen zijn, soms ingrijpende, behandelingen nodig om één sterfgeval te voorkomen. Dat zijn schrikbarende gegevens waarvan velen terecht zeggen: waar doe je het voor? Verder blijkt uit de studie dat vroegtijdige opsporing uitzaaiingen kan voorkómen bij 1 op de 27 mannen.”
Bangma verwacht dat die cijfers over een jaar gehalveerd worden wanneer vervolgresultaten van hetzelfde onderzoek beschikbaar komen. „De sterfte in de gescreende groep daalt ten opzichte van de niet-onderzochte deelnemers naarmate de studie langer duurt, blijkt uit tussentijdse onderzoeksuitkomsten. Als deze trend zich voortzet, zijn de resultaten van prostaatkankeronderzoek straks vergelijkbaar met die van screening op borst- of dikkedarmkanker. Het antwoord op de vraag of je je als gezonde 50-plusman moet laten testen, verandert daarmee ook.”
In de praktijk merken mannen die de vijftig zijn gepasseerd vaak dat ze wat minder makkelijk kunnen plassen dan voorheen. De oorzaak is in de meeste gevallen goedaardige vergroting van de prostaat, die normaal ongeveer de omvang heeft van een kastanje. Het is een veel voorkomend verouderingsverschijnsel. De link met prostaatkanker is echter gauw gelegd. Een goede testuitslag geeft dan het gevoel dat het tenminste geen kanker is. „Maar zo simpel ligt het niet”, aldus Bangma.
Het gaat om de PSA-test, een bepaling van een bloedeiwit, het zogeheten prostaat specifiek antigeen. Als de uitkomst hoger is dan 3 nanogram per microliter bloed neemt de waarschijnlijkheid op het bestaan van prostaatkanker sterk toe.
Het is echter geen zwart-witverhaal. Een hogere PSA-waarde kan namelijk ook andere oorzaken hebben, zoals een goedaardige prostaatvergroting, langdurig fietsen of een prostaatontsteking. Bangma: „Alleen een PSA-test is dus niet voldoende. Als uroloog bepaal je ook het volume van de prostaat door middel van echografie en rectaal onderzoek. Als daartoe aanleiding is, doen we een biopsie (een weefselmonster dat met een holle naald uit de prostaat wordt gehaald, WvH).”
In het laatste geval zit de man in kwestie inmiddels in een belastend onderzoekstraject. Het gangbare aantal biopsieën is acht voor een prostaat van normale grootte (40 milliter), tien voor een vergrote prostaat (40-60 milliliter) en twaalf voor een sterk vergrote prostaat (boven de 60 milliliter).
Schone weefselmonsters vormen echter geen garantie voor afwezigheid van kanker. „Je kunt er bij het nemen van de biopsieën net naast hebben geprikt. Het blijft letterlijk een steekproef. Naarmate een tumor groter is, is de kans dat je wat vindt uiteraard groter. Vroege screening van prostaatkanker is een vorm van risicovermindering, maar niet van uitsluiting.”
Met MRI-scans en verbeterd echo-onderzoek is het in de toekomst mogelijk om nauwkeuriger te bepalen of in een bepaald gebied meer biopsieën moeten worden genomen.
Worden in een of meer van de weefselmonsters tumorcellen aangetroffen, dan volgt de vraag of het gaat om een rustige of een agressieve tumor. „Als het biopt alleen niet-agressieve cellen bevat, is het mogelijk dat er elders in de tumor toch agressieve cellen zitten. Een kanker kan namelijk uit beide bestaan. In 60 tot 70 procent van de gevallen is er ook sprake van meerdere kleine tumoren. Daarmee heeft dit onderzoek een bepaalde foutmarge. Dat maakt dat je ook bij een niet-agressieve kanker op je hoede blijft.”
Ook bij een rustige tumor is volgens Bangma daarom drie tot vier jaar intensief vervolgonderzoek nodig door PSA metingen en herhaalde biopsieën. „Een man kan in die tijd namelijk opschuiven van laag risico naar hoog risico. De kans dat er na die vier jaar iets verandert, is heel klein, maar niet uitgesloten.”
Wie overweegt zijn PSA te laten bepalen, doet er volgens Bangma verstandig aan zich eerst goed te laten informeren. Als er prostaatkanker in de familie voorkomt, komt de afweging om wel of niet te testen bijvoorbeeld al anders te liggen. „De website prostaatwijzer.nl, die door ons is ontwikkeld, kan daarbij nuttig zijn. Uit onderzoek onder Dordtse mannen blijkt dat na raadpleging van die site momenteel driekwart kiest voor een test en dat een kwart afziet van onderzoek vanwege de mogelijke nadelen.”
Tuchtrechtzaken
Een gezonde man die naar de huisarts gaat vanwege plasklachten en die niet vraagt naar de kans op prostaatkanker, krijgt in principe geen PSA-test aangeboden. Uroloog Bangma: „Dat beleid betekent wel balanceren op een slap koord, want als later blijkt dat er toch sprake is van prostaatkanker komt hij natuurlijk terug en vraagt waarom er bij het eerste bezoek geen PSA is bepaald. Dan was de tumor mogelijk eerder ontdekt.”
Bangma is als getuige-deskundige betrokken geweest bij een aantal tuchtrechtzaken hierover. De bestaande behandelrichtlijn speelde in de afwegingen een belangrijke rol. Daarin staat dat een arts geen PSA-onderzoek hoort te doen bij een man met plasklachten die geen symptomen heeft die wijzen op prostaatkanker, die daarnaast geïnformeerd is over de voor- en nadelen van prostaatkankerscreening en die niet om een test vraagt. „We doen het dus niet, tenzij iemand erom vraagt. Dat is de lijn waaraan urologen, huisartsen, inspectie en tuchtrechters zich nu houden. Maar als kennis en mogelijkheden verbeteren, kan dat veranderen.”
In de pijplijn
Nieuwe tests kunnen een aanvulling betekenen op de bestaande PSA-bepaling. Prof. Bangma, verbonden aan het Erasmus MC in Rotterdam, tempert echter te hoge verwachtingen. „Gesuggereerd is onder meer dat de zogeheten PCA3-test het mogelijk maakt vast te stellen of een tumor agressief is of niet. Deze test, die kankercellen in de urine opspoort, is daar nog onvoldoende geschikt voor.”
Aan een eventueel bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker zou deze test kwalitatief weinig toevoegen, denkt Bangma. „Als je met een PSA-test 70 mannen uit 100 zou vinden met kanker, worden dat er 72 of 73.”
Een andere urinetest, gericht op het eiwit sarcosine, biedt minder perspectief, aldus Bangma. „Nieuwe tests hebben hun waarde, maar je moet die niet overschatten. Het is wel zeker dat ze in de diagnostiek een plaats gaan krijgen. Er is momenteel echter geen test in aantocht die de prostaatbiopsie kan vervangen.”
Impotent en incontinent
De Rotterdamse uroloog Bangma laakt advertenties van privéklinieken als Prescan die reclame maken voor ”total body scans” gekoppeld aan snelle prostaatoperaties.
„Bij iemand waarbij in totaal een slordige 25 biopsieën waren gedaan en bij wie urologen een kleine tumor vonden in 1 biopt, verwijderden ze op verzoek van de patiënt de hele prostaat. Dat zouden wij niet doen.”
Bangma zegt de activiteiten van deze „puur commerciële ondernemingen” te betreuren.
Van het argument dat Prescan werkt met de Da Vinci-operatierobot voor optimale resultaten en de minste kans op complicaties, is Bangma niet onder de indruk. „Acht medische centra gebruiken deze robot ook bij prostaatoperaties.”
Dat deze methode geen absolute garantie biedt tegen complicaties, blijkt uit de ervaringen van Herbert Feltz uit Den Haag. In het Pharmaceutisch Weekblad van 4 juni vertelt hij wat de behandeling bij Prescan in Gronau opleverde: geen prostaatkanker meer, maar wel impotent en incontinent.
