„Haagse hof verdraaide feiten”
Achttien maanden lang ploos hij het vonnis van het gerechtshof in Den Haag uit, om te ontdekken dat de zaak aan alle kanten rammelde. Met zijn monnikenwerk legde emeritus hoogleraar wetenschapsfilosofie dr. A. A. Derksen de basis voor wat woensdag gebeurde: de vrijspraak van Lucia ‘moordzuster’ de B.
De strafzaak tegen verpleegkundige Lucia de B. volgde Derksen op grote afstand. Dat veranderde toen zijn zus, verpleegkundige en begaan met het lot van De B., hem vroeg kritisch mee te denken over het vonnis van het Haagse gerechtshof.Deze gerechtelijke instantie veroordeelde De B. op 18 juni 2004 tot levenslang wegens zeven moorden en drie pogingen om een ziekenhuispatiënt te vermoorden. Derksen: „Op grond van haar medische expertise vroeg mijn zus zich af of de mogelijkheid dat deze patiënten een natuurlijke dood waren gestorven niet te snel opzij was geschoven door het hof.”
De bemoeienis van Derksen had grote gevolgen. Hij schreef een boek waarin hij aantoonde op welke punten de conclusies van het hof rammelden en meldde de zaak aan bij de Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken (CEAS), die de top van het openbaar ministerie, het College van procureurs-generaal, over het heropenen van afgesloten strafzaken adviseert.
In de zaak-De B. adviseerde de CEAS positief. De Hoge Raad, de hoogste rechterlijke instantie, nam dat advies na veel wikken en wegen over en liet het gerechtshof in Arnhem de zaak overdoen. Woensdag sprak datzelfde hof De B., die tot aan haar voorlopige invrijheidstelling in april 2008 al ruim zes jaar in gevangenschap had doorgebracht, vrij. Reden: er is volgens het hof geen reden om aan te nemen dat de overleden patiënten omkwamen als gevolg van een misdrijf. „Nog minder is aannemelijk dat het overlijden aan De B.’s opzet te wijten zou zijn”, voegt het woensdag verschenen arrest daaraan toe.
Hoe kon Derksen als leek de werkwijze van het hof beoordelen? Derksen: „Ik ben geen medicus, maar ik kan wel tellen. In veel gevallen bleek dat afdoende te zijn.”
Hij verwijst naar het overlijden op 4 september 2001 van de baby Amber Z., volgens het hof in Den Haag een van de slachtoffers van De B. „Zij zou de baby hebben vergiftigd met een overdosis digoxine. Uit verklaringen van deskundigen leidde het hof af dat dit ’s nachts enkele uren voor haar dood moest zijn gebeurd.”
Omdat regelrecht bewijs ontbrak, moest het hof aan de hand van talloze getuigenverklaringen de gang van zaken in die nacht reconstrueren. Uitkomst: tussen 0.46 en 1.14 uur onderzochten artsen de baby, tussen 1.16 en 1.46 uur diende De B. de dodelijke dosis toe.
Derksen: „Die gang van zaken kan inderdaad passen bij het feit dat de monitor die om het kwartier de vitale functies van de baby registreerde om 1.00 uur, 1.30 en 1.45 uur was uitgeschakeld. Maar de trendgraphs, de beelddiagrammen die de stand van de monitor continu weergeven en die ook bewaard zijn gebleven, weerspreken het. Toen ik ze inzag, ontdekte ik dat de baby rond 1.00 uur hooguit zes minuten niet aan de monitor heeft gelegen. Te kort voor artsen om onderzoek te doen.”
Afgaande op diezelfde graphs kan het onderzoek van de artsen alleen tussen 1.16 en 1.46 hebben plaatsgevonden, uitgerekend in de periode waarin De B. volgens het hof de baby de dodelijke dosis zou hebben gegeven, vervolgt Derksen. „Het hof moffelt de manier waarop de graphs het plaatje verstoren weg.”
Was de baby eigenlijk wel overleden aan digoxinevergiftiging? Nog zo’n vraag die opkwam. Derksen: „Het hof dacht van wel, maar ook daar bleek veel op af te dingen. Elke leek kan nagaan dat er drie methoden zijn gebruikt om de concentratie digoxine in haar bloed ten tijde van haar overlijden vast te stellen. Slechts één daarvan corrigeert de gevonden waarde voor de digoxine die na iemands overlijden vrijkomt uit de organen en naar het bloed stroomt. Het hof schuift de betrouwbaarste methode echter terzijde en rekent met het gemiddelde van de twee overige gevonden waarden. Volg je echter de zuiverste methode en corrigeer je vervolgens voor het gegeven dat de baby al 48 uur was overleden toen het monster werd genomen, dan vind je de waarde die een patiënt heeft na het toedienen van een gewone, therapeutische dosis. Zelfs de allerhoogste, gevonden waarde ligt overigens nog ver beneden de onderdrempel waarbij er volgens internationale deskundigen met zekerheid sprake is van acute vergiftiging. Daarvan kon dus geen sprake zijn.”
Getuige-deskundige Meulenbelt, intensivist en toxicoloog en aangesteld door het hof in Arnhem om het sterfgeval van Amber Z. opnieuw te onderzoeken, maakte in zijn rapport nog een belangrijke aanvulling: de hoeveelheid zuurstof die artsen de baby toedienden, was dusdanig laag dat ze waarschijnlijk daardoor ernstige ademhalingsproblemen heeft gekregen. Uitputting als gevolg van ademhalingsproblemen in combinatie met haar aangeboren hartafwijking is volgens hem dan ook zeer waarschijnlijk de doodsoorzaak van het kind geweest. Daarmee was de puzzel rond haar overlijden compleet.
In nog eens twee sterfgevallen, die eveneens een belangrijke pijler vormden onder De B.’s veroordeling, kwamen getuigen-deskundigen opnieuw tot de slotsom dat een natuurlijke dood niet viel uit te sluiten en zelfs zeer aannemelijk was. Daarop stortte het vonnis Den Haag definitief als een kaartenhuis ineen.
Hoe kijkt Derksen terug op de gerechtelijke dwaling? „Alle juristen, ook officieren van justitie en rechters, zien de vraag of mevrouw Lucia de B. schuldig is als een juridisch vraagstuk. Daaraan gaat echter een empirische vraag vooraf: kun je echt bewijzen dat zij al die moorden heeft begaan? In die waarheidsvinding zijn juristen niet geschoold.
Wat ik ook als systeemfout zie, is dat rechters zich vaak beperken tot een marginale toets van het standpunt van de officier van justitie. Daarbij letten ze vooral op het bestaande bewijsmateriaal. Een rechter die zelf actief feiten verzamelt, kennen we in Nederland nog niet.”
Verbetener is Derksen als hij spreekt over de officier van justitie die de zaak voordroeg bij de rechtbank. „Zij kwam halverwege de rit op deze zaak. Het onderzoek dreigde toen dood te bloeden. Af en toe was er een getuigenverhoor, verder sudderde de zaak maar wat door.
De officier blies het onderzoek nieuw leven in, ging actief rechercheurs instrueren. In het dossier ben ik brieven tegengekomen waarin ze vragen stelt als: Hoe kan Amber Z. nog meer zijn overleden? Welke giften zijn er nog meer? Eerst was kaliumvergiftiging dé doodsoorzaak en vanaf het moment dat dat onhoudbaar bleek, is er ingezet op digoxine. Misschien had haar enorme gedrevenheid ermee te maken dat de zaak-De B. de eerste grote zaak was die zij deed.”
Het personeel van het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag dat na de aanhouding van De B. werd verhoord was al snel en masse de overtuiging toegedaan dat een collega tijdens haar diensten niet toevallig zo veel onverwachte sterfgevallen kon meemaken. Derksen: „De directeur van het ziekenhuis becijferde razendvlug dat het ging om een kans van 1 op 7 miljard; een slag in de lucht. Toch zie je in de verhoren van collega’s een omslag. De eersten verklaren nog redelijk positief over De B., gaandeweg slaat de stemming om. Ik denk dat velen zich onwillekeurig lieten leiden door dat idiote getal van 1 op 7 miljard.”
Kwalijker vindt Derksen het dat ook diverse getuigen-deskundigen in hun rapportages gewag maakten van de horrorverhalen die in de media over Lucia de B. ronde deden. „Zo is er een oncoloog die het overlijden van een bejaarde mevrouw in zijn rapport toeschrijft aan kanker met uitzaaiingen. Daarop vervolgt hij: Tegelijkertijd wil ik wel de aandacht vestigen op, en dan volgt een hele weergave van wat hij allemaal over de zaak gelezen heeft.”
Heeft het hof in Den Haag bewust ontlastend materiaal genegeerd, of feiten verdraaid? Derksen: „Ja, zonder meer.” Hij verwijst weer naar de trendgraphs die een streep halen door de reconstructie die het hof van het overlijden van baby Amber maakte. „Maar er is meer. Na het overlijden van een ander jong patiëntje verhoorde de politie een verpleegkundige die net als Lucia die nacht dienst had. Deze collega maakte een verslag over de reanimatiepogingen en het overlijden van het jongetje, maar haar rapport is om onduidelijke redenen zoekgeraakt. Als de politie de verpleegkundige daarop wijst, zegt deze dat het inderdaad gek is dat het stuk is verdwenen. Kijk je naar het arrest, dan zie je dat het hof haar verklaring zo veralgemeniseert dat het lijkt alsof ze zegt dat het verdacht is dat er van het overlijden van dat patiëntje geen verslag is gemaakt. Die opzettelijke aanpassing past prima in het beeld dat het hof van Lucia probeert op te roepen; dat van een verpleegkundige die geen overlijdensverslagen maakt en daarmee haar moorden verdonkeremaant.”
Veel van het ontlastende materiaal dat hij in zijn boek op een rij zette, bracht advocaat A. Franken tijdens de verdediging van Lucia de B. al naar voren, zegt Derksen. „Zijn pleidooi was een topstuk, na afloop van de zitting bij het hof werd hij gefeliciteerd door de advocaat-generaal. Even leefde het gevoel dat De B. met zo veel tegenargumentaties wel moest worden vrijgesproken. Dat het hof het spel zo smerig zou spelen, heeft niemand voorzien.”