Op 21 maart bloeide de kersenbloesem in Japan en vond een historische verandering plaats in de Amerikaanse gezondheidszorg: basiszorgverzekering wordt verplicht en verzekeraars mogen mensen geen verzekering meer weigeren vanwege bestaande ziekte of risicofactoren. „Gezondheidszorg verandert van een voorrecht in een recht”, zo stelde Nancy Pelosi, leider van de Democratische meerderheid in het Huis.Dat kun je met recht historisch noemen. Toch was de meerderheid die voor stemde zeer gering, 219 tegen 212 stemmen. Bovendien waren alle Republikeinen (178) tegen. Waarom zijn veel Amerikanen zo bezorgd? In Nederland, waar ziekenfonds en basispakket bekende klanken zijn, is het moeilijk voor te stellen dat deze woorden in het machtigste en rijkste land ter wereld of baken van hoop of ultieme frustratie zijn.

De basis van het verschil ligt echter al in de basis van de Verenigde Staten zelf. Drie observaties.

Ten eerste, het land Amerika bestaat niet. De ”Verenigde Staten” waren en zijn niet meer dan een vereniging van separate staten op het continent Amerika. Alles wat riekt naar meer invloed van of uitgaven door Washington wordt met zeer groot wantrouwen bezien. Federaal georganiseerde ziektekostenverzekering dus ook. Een overheid die verplicht tot het aankopen van een product wordt als zeer on-Amerikaans beschouwd.

Ten tweede, tweedeling hoort bij de(ze) samenleving. Eerlijk verdiend door de rijken, jammer voor de armen. Je kunt dat dubbele standaard noemen, maar voor veel Amerikanen is het een fundamentale zienswijze. „Basisgezondheidszorg voor iedereen? Met respect, waar hebben zij dat aan verdiend? We zijn geen socialistisch land.” Voorrechten kun je verdienen door er hard voor te werken. Rechten zijn er beperkt. Overheidsregulering leidt tot ‘rationering’ van zorg: de overheid stelt vast welke behandelingen in het basispakket komen en vergoed worden. Voor velen een schrikbeeld. Natuurlijk vindt die rationering nu ook plaats. Voor miljoenen is zorg maar zeer beperkt toegankelijk. Kiezen tussen boodschappen doen bij de supermarkt of een behandeling in het ziekenhuis is een terugkerende werkelijkheid.

Drie. Voor velen stopt de wereld na de Hudsonrivier. John Boehner, Republikeins leider in het Huis van Afgevaardigden, zei het zonder schroom: „Ons gezondheidszorgsysteem is zonder twijfel het beste gezondheidszorgsysteem ter wereld.” Bewijs? Onlangs nog kwamen een minister uit Canada en een sultan uit Saudi-Arabië naar de Mayokliniek voor een operatie. Afgelopen donderdag was ik bij een bijeenkomst van de Maryland Association of Health Care Executives. Het bleek maar al te duidelijk dat er de nodige weerstand tegen de plannen was. De beste zorg van de wereld is toch in de Verenigde Staten te vinden?

Goede zorg, jazeker, misschien wel de beste. Als je het maar kunt betalen. Dat maakt het nog geen goed zorgstelsel.

Filosofie

Het hervormingsdebat is vol van filosofische tegenstellingen die alles te maken hebben met de visie op de vrije markt en het wezen van de VS. ”We the people” is een feit, maar dat zijn we alleen als dat echt nodig is. De spanning die dat met zich meebrengt is zo oud als de Verenigde Staten zelf.

Gezondheidzorg is big business. Johan Schaberg benadrukte in NRC Handelsblad van 20 maart terecht dat de gezondheidszorg niet alleen een kosten- maar ook een belangrijke opbrengstenkant heeft, die in het Nederlandse debat over gezondheidszorg vaak wordt vergeten.

Nou, daar weten ze hier over mee te praten. De gezondheidszorg beslaat in Amerika een zesde van de economie, bijna twee keer zo veel als in Nederland. De Grand Old Party (Republikeinen) bestaat voor een groot deel uit het betere segment van de samenleving en er zijn dus ook veel medisch specialisten, ziekenhuisbestuurders en verzekeringsbazen bij aangesloten. Vanuit een public healthperspectief is er ontegenzeggelijk winst te behalen, maar het is de vraag in hoeverre dat ook het belang is van de zorgaanbieders en verzekeraars. Daar ontstaan botsingen.

De American Medical Association steunde het wetsvoorstel, terwijl individuele leden er vaak tegen zijn. Hoe kapot het huidige sys­teem ook is, we weten wat we nu hebben en het is onzeker wat een nieuw systeem brengt, zo lijken velen in de Amerikaanse zorg te denken.

De auteur is als gezondheidswetenschapper verbonden aan het Oogziekenhuis Rotterdam en de Erasmus Universiteit Rotterdam en werkt nu bij de Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, Maryland, in de Verenigde Staten.