Het St. Jansdalziekenhuis in Harderwijk en het Martiniziekenhuis in Groningen kwamen dinsdag kort na elkaar naar buiten met berichten over fouten bij desinfectie. Het probleem zit met name in het foutief aansluiten van desinfectieslangen in een apparaat voor blaasonderzoek. Daardoor zijn de gebruikte materialen wel gereinigd, maar niet gedesinfecteerd.

De onderzoeksapparatuur bestaat uit de slangetjes waarmee een zogenaamd cystoscopisch onderzoek wordt verricht. De slangetjes worden tijdens een poliklinisch bezoek ingebracht in de urinebuis van een patiënt om de blaas, de urineweg of de prostaat te onderzoeken.

Na het onderzoek moet het slangetje onder hoge druk worden gedesinfecteerd. In Groningen is dit door een fout bij de aansluiting van de apparatuur onder lage druk gebeurd. In Harderwijk werd per ongeluk een jerrycan met desinfectiemiddel vervangen door een exemplaar waar alleen reinigingsmiddel inzat.

Alle patiënten die risico hebben gelopen, kregen dinsdag een brief waarin wordt gevraagd of ze mee willen werken aan het onderzoek. Het onderzoek vindt plaats onder ruim 1500 urologische patiënten die tussen 23 december en 19 februari werden onderzocht.

De directie van het ziekenhuis beklemtoont dat de kans op HIV-besmetting minimaal is. Een besmetting met HIV kan op termijn de ziekte AIDS veroorzaken. Voorzover het ziekenhuis weet, was ook geen van de behandelde patiënten besmet met het hepatitisvirus.

De Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV) zegt het kwalijk te vinden dat de fout is ontstaan. „Dit betekent nogal wat”, aldus directeur dr. R. Seldenrijk. Hij spreekt van een basale fout. „De kans op besmetting is klein, maar de statistiek heeft geen geheugen, zoals we zeggen. Het is dus afwachten hoeveel mensen uiteindelijk besmet blijken. Het is een basale fout die hier gemaakt is, mocht het gegaan zijn zoals nu is bekendgemaakt. Dat nieuwe apparatuur in gebruik is genomen in het ziekenhuis is geen excuus. Integendeel, dan zou juist extra controle nodig zijn.”

Het aantal patiënten dat in aanraking is gekomen met mogelijk besmette apparatuur ligt in Harderwijk beduidend lager dan in Groningen. De directie van het St. Jansdalziekenhuis heeft zes mensen opgeroepen die zijn behandeld tussen 10 en 14 februari. Bij hen wordt enkele malen bloed afgenomen, waarbij gekeken wordt of er sprake is van een mogelijke infectie.

Het ziekenhuis benadrukt dat andere patiënten die in dezelfde periode een scopie of ander onderzoek hebben ondergaan geen enkel risico lopen. Dankzij de goede registratie van instrumenten en onderzoeken was het volgens een woordvoerder mogelijk om de betreffende patiënten direct te traceren.

De directie van het ziekenhuis zegt het voorval ten zeerste te betreuren. Een woordvoerder: „Wij doen er alles aan om het ongemak voor de betreffende patiënten te beperken. Inmiddels zijn stappen ondernomen om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen. Zo zijn de beide jerrycans in de wasmachine voor scopen inmiddels goed van elkaar te onderscheiden, doordat ze verschillend van kleur zijn. Verder is de controle op het verwisselen van vloeistoffen voor de wasmachine aangescherpt. Bovendien is het voorval gemeld bij de Inspectie voor de Volksgezondheid.”

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) maakte dinsdag bekend een onderzoek in te stellen naar de besmetting in Groningen. In oktober wees de IGZ alle ziekenhuizen in Nederland nog op de bestaande richtlijnen voor het reinigen en desinfecteren van flexibele scopen.

Bij de inspectie worden regelmatig incidenten gemeld die het gevolg zijn van onvoldoende reiniging. De circulaire volgde op problemen in Alkmaar, waar een bronchoscoop niet goed gedesinfecteerd was. Daar werden toen 200 patiënten teruggeroepen voor bloedonderzoek. Niemand van hen bleek besmet.