Door een blunder van de apotheker met het zogeheten medicijn methotrexaat overleed een Utrechtse vrouw van 57 jaar, zo stelt de inspectie, die tuchtzaken tegen apothekers „zeldzaam” noemt.De vrouw in kwestie had reumaklachten. Om de klachten te verminderen, nam zij elf dagen lang het medicijn methotrexaat. Ze had dat echter eens in de week moeten krijgen. Uiteindelijk is zij volgens de IGZ in het ziekenhuis overleden aan de gevolgen van het gebruik van het medicijn.

Methotrexaat wordt ook geslikt door kankerpatiënten, maar dat is op dagelijkse basis. Reumapatiënten mogen het maar een keer per week krijgen. De fout hierin wordt regelmatig gemaakt.

Methotrexaat, ook wel MTX genoemd, is verkrijgbaar als tabletten en injecties. In ziekenhuizen wordt het vaak via een infuus toegediend.

Nadeel van het middel is dat het niet alleen de aanmaak van nieuwe kankercellen remt, maar ook die van gezonde cellen. Daardoor zijn er vaak bijwerkingen op plekken waar de cellen zich delen, zoals maag, huid, bloed en haar.

Volgens de belangenorganisatie KNMP van apothekers hebben er sinds 2007 door verschillende oorzaken dertien ongevallen plaatsgevonden met methotrexaat, waarvan zes met dodelijke afloop. „De meeste problemen ontstonden door verwisseling van eenmaal per week met eenmaal per dag.”

De apotheker in kwestie is de eerste die zich voor een dergelijk incident moet verantwoorden voor de tuchtrechter, blijkbaar omdat de inspectie vindt dat het risico op verwisseling na tal van waarschuwingen bekend dient te zijn.

De KNMP nam eerder het initiatief om in overleg met andere koepels van zorgverleners adviezen op te stellen en maatregelen te nemen om de kans op doseerfouten met het medicijn methotrexaat uit te sluiten.

Na het laatste incident pleit de branchevereniging voor het opnemen van de reden van voorschijven op het recept. „Als artsen bij het voorschrijven van methotrexaat voortaan de reden van voorschrijven, bijvoorbeeld reuma, op het recept vermelden, kan dat ernstige doseerfouten voorkomen”, aldus de woordvoerster.

Eerder kwam de inspectie met de KNMP en andere partijen overeen om waarschuwingsstickers op de verpakking te plakken. Wanneer die er komen is nog niet duidelijk.

De familie van het Utrechtse slachtoffer kwam zaterdag in het Algemeen Dagblad naar buiten met het verhaal. Op die manier zeggen zij aandacht te willen vragen voor de ernstige gevolgen van medicijnmissers.