Het college vindt dat de huisarts het instellen van de pomp aan de gespecialiseerde verpleegkundige had moeten overlaten, omdat dit de uiterste zorgvuldigheid vereist. Dit geldt te meer omdat de huisarts de werking van de betreffende pomp niet kende en er ook geen dringende reden was om dit zelf te doen.De verkeerde medicatie heeft volgens het college het overlijden van een 68-jarige patiënt niet versneld, omdat de stand van de pomp twee uur later weer naar beneden werd aangepast en de man nog dertien uur leefde. De patiënt, die in 2008 overleed, had huidkanker.

De weduwe van de man zag alleen deze klacht gehonoreerd. Zij had meerdere klachten ingediend, waaronder het aandringen op euthanasie, maar die zijn volgens het tuchtcollege ongegrond.

Het college vindt het normaal dat een huisarts in de laatste levensfase met de patiënt spreekt over pijnstilling en euthanasie. Of dat, zoals de weduwe stelt, te vaak is gebeurd, waardoor haar man depressief werd, is moeilijk na te gaan vanwege de tegengestelde verklaringen op dit punt.