In de jaren 2005, 2006 en 2007 kreeg de inspectie in totaal bijna zestig meldingen binnen over incidenten bij het douchen en baden van patiënten. In veertien gevallen overleed de patiënt.„Ik moet dus constateren dat ondanks de eerdere waarschuwing in 2001 calamiteiten met baden van patiënten nog steeds in substantiële mate voorkomen. Ik acht het, in het kader van veilige zorg voor patiënten, noodzakelijk nadrukkelijker te waarschuwen. Mijn inspectie gaat de veiligheid van patiënten en cliënten scherper handhaven", aldus inspecteur–generaal voor de gezondheidszorg Gerrit van der Wal in de brief.

De inspectie onderzocht de incidenten en concludeerde onder meer dat medewerkers onvoldoende rekening houden met apparatuur die niet functioneert. Door een defecte thermostaatknop kan er water met een hogere temperatuur uit de kraan komen dan aangegeven. Ook gebeurt het dat het personeel apparatuur onjuist gebruikt. Daarnaast herkent het lang niet altijd signalen van patiënten als pijn, waardoor de patiënt te lang in contact is met heet water en de ernst van de verbranding toeneemt. Bovendien leven medewerkers protocollen vaak niet na. Zo laten ze patiënten vaak zonder toezicht in bad.

De IGZ wil onder meer dat zorgverleners de watertemperatuur altijd met de hand controleren voordat de patiënt in bad of onder de douche gaat en dat apparatuur als een thermostaatknop regelmatig wordt gecontroleerd.