Toch is in Nederland de operatieve zorg veelal op een aanvaardbaar niveau, stelt de inspectie. Ze ziet echter ook tekortkomingen, die om verbetering vragen. Zo ontbreekt het aan discipline op het gebied van handen wassen en kledingvoorschriften en wordt de steriele lucht in de operatiekamers regelmatig verstoord doordat mensen regelmatig naar binnen of buiten lopen. Ook het gebruik van medische materialen, geneesmiddelen en apparatuur moet veiliger.De Inspectie wil dat de ziekenhuizen maatregelen nemen om de risico’s op patiëntenschade te verminderen. Zo moet vanaf nu iedereen op elke operatieafdeling alle richtlijnen voor infectiepreventie strikt naleven. Uit het inspectieonderzoek blijkt dat ziekenhuizen te weinig gebruik maken van goede checklists en ’stopmomenten’ om te controleren of alles op orde is. De teams gaan er vaak van uit dat geen nieuws, goed nieuws is.

„De afloop van de operatie mag niet vooral afhankelijk zijn van goede bedoelingen en persoonlijke inzet”, stelt Gerrit van der Wal inspecteur–generaal voor de Gezondheidszorg. Wel zegt hij dat de meeste operaties gewoon goed verlopen. „De maatregelen die wij willen, zijn te vergelijken met veiligheidsgordels: ook zonder gebruik van autogordels komen heel veel mensen veilig op hun plaats van bestemming. Maar door gebruik van de gordel wordt de kans op schade wel duidelijk verminderd”.

De Inspectie vindt dat er landelijke richtlijnen moeten komen met daarin een eenduidige beschrijving van een checklist voor operaties, stopmomenten en de verslaglegging van het verloop van de operatie inclusief anesthesie. Het rapport is het tweede uit een serie van drie. In 2007 publiceerde de IGZ de studie naar het proces voorafgaand aan de operatie. De IGZ constateerde toen een gebrekkige communicatie tussen zorgverleners, onvolledige dossiervoering en onduidelijkheid over wie nu de eindverantwoordelijkheid draagt. In 2009 verschijnt een derde deelonderzoek over de periode na de operatie.