Bijna-crash was „optelsom van kleine missers”
Het ontwerp van Schiphol geeft door z’n vele kruisingen tussen banen soms aanleiding tot misverstanden die op andere luchthavens minder gemakkelijk ontstaan. Bovendien wordt er vaak aan banen gewerkt, waardoor piloten nogal eens wisselende routes moeten afleggen. En de werkdruk op de verkeerstoren kan erg hoog zijn. De oplettendheid van een piloot voorkwam een vliegramp met vele doden.
Drie luchtverkeersleiders van Schiphol moesten zich woensdag voor de rechtbank in Haarlem verantwoorden voor een incident uit 1998. Het drietal wordt verweten dat ze het vliegverkeer ernstig in gevaar hebben gebracht. Vorig jaar diende de zaak al bij de Haarlemse kantonrechter. Een van de drie werd toen vrijgesproken. Het openbaar ministerie tekende echter hoger beroep aan tegen de vrijspraak. De andere twee kregen elk een boete van 1000 gulden. Ook zij gingen in hoger beroep.
Het scenario was spannend, die morgen van de 10e december 1998. Een Boeing 767 van de Amerikaanse luchtvaartmaatschappij Delta Airlines krijgt toestemming voor vertrek. Aan boord zijn twaalf bemanningsleden en 126 passagiers. De reis gaat naar Atlanta in de Verenigde Staten. Delta Airlines begint aan de start, de snelheid loopt op, maar op het moment dat het toestel 240 kilometer per uur rijdt, ziet de tweede vlieger door de mist heen een toestel voor zich op de baan. Omdat de 767 nog geen 280 gaat -de snelheid waarop voor dit type de start niet meer kan worden afgebroken- maakt de piloot een noodstop en staat op tijd stil. Met kokende remmen maar zonder averij.
Het vliegtuig dat zijn baan kruiste, is een KLM-Boeing 747 achter een trekker die het toestel sleept. De combinatie wordt voorafgegaan door een zogenaamde marshaller in zijn auto. Op het moment dat de 767 toestemming krijgt om vanaf baan 06-24 (Kaagbaan) op te stijgen, krijgt de begeleider van de 747 groen licht om diezelfde baan over te steken. Beider toestemming komt uit dezelfde hoek van de verkeerstoren.
Op het moment van de bijna-crash zitten en staan een assistent van de luchtverkeersleiding (mevrouw K.), een aspirant-verkeersleider (Van D.) en een verkeersleider-instructeur (S.) bij elkaar achter twee schermen. K. krijgt instructies en geeft die door aan de 747. Van D. is behalve met de start van de Delta-767 ook bezig met twee inkomende toestellen die kort na elkaar landen. Voor de start van de Delta is maar weinig tijd beschikbaar, omdat het eerste landende toestel van een type is dat veel turbulentie veroorzaakt. Eerst moet de lucht weer rustig worden. Is de tweede dan al te dicht genaderd, dan moet de start van de Delta minutenlang worden uitgesteld.
Buiten is het zicht beperkt: vanuit de toren is de kruising waarop de 747 oversteekt in de mist niet te zien. Mevrouw K. heeft geen radarscherm waarop het toestel zichtbaar is te maken, maar zolang het (bijna) stilstaat, lukt dat sowieso niet. Net voordat de sleep de baan zal oversteken, heeft een verwarrend gesprek plaats tussen toren en sleeppersoneel.
De mensen die de 747 zullen laten oversteken constateren, staande voor de kruising, dat de zogenaamde stop-bars, de lichten die het oversteken belemmeren, nog branden. K. meldt dat dat niet mogelijk is, die lampen moeten uit zijn. Tot drie keer toe blijken apparatuur en werkelijkheid elkaar tegen te spreken. Dan spreekt de toren zijn openlijk twijfel uit aan de kwaliteit van de (in 1998) net nieuw geïnstalleerde apparatuur. K., Van D. en S. besluiten gedrieën dan maar twee knoppen tegelijk in te drukken. Warempel, dat helpt: de stop-barverlichting dooft, het toestel steekt over. Precies op het foute moment.
In de rechtszaak draaide het woensdag langdurig om het rapport dat getuige-deskundige Hudson, een Britse psycholoog, in opdracht van de rechtbank maakte. Hudson geldt als autoriteit in luchtvaartkringen en reist de wereld over om studie te maken van situaties in de luchtvaart die bijna of helemaal misgingen en om adviezen uit te brengen om dat te voorkomen. De voornaamste conclusie uit zijn rapport -in elk geval gezien vanuit het oogpunt van de verdachten en hun verdediging- is dat „iedere andere luchtverkeersleider in deze situatie hetzelfde zou hebben gehandeld.” Met andere woorden: alleen de oplettendheid van de piloot voorkwam het ergste.
Volgens Hudson klopten -op het moment van de bijna-crash, nadien werden veel zaken aangepast- bepaalde procedures in de toren niet. In de gewone bedrijfsvoering bleven die zwakten onzichtbaar, maar in deze bijzondere situatie kwamen ze openbaar. De sleep legde bijvoorbeeld een route af die taxiënde of gesleepte toestellen normaal nooit namen. Bovendien was assistent K. ook nog eens niet 100 procent op de hoogte van de laatste wijzigingen in de infrastructuur die kort daarvoor waren doorgevoerd. De vele baankruisingen en werkzaamheden kunnen een extra belasting voor bemanningen en toren inhouden, zegt Hudson.
Ook het feit dat er twee talen door elkaar werden gesproken -Nederlands tegen het grondpersoneel, Engels tegen de cockpitbemanning- werkte verwarrend en is fundamenteel fout, zegt hij. „Op vliegveld Charles de Gaulle bij Parijs botsten een Frans en een Engels toestel op elkaar omdat beide talen door elkaar werden gebruikt.”
Het feit dat S. voor K. en Van D. instructeur was, maar op hetzelfde moment ook de supervisie had in de toren -bij elkaar vijftien mensen- noemt Hudson „onverstandig.” „Nadat het indrukken van de twee knoppen tegelijk het gewenste resultaat had, ging S. daarover in discussie met andere verkeersleiders. Want dit was een duidelijk probleem van de nieuwe apparatuur.” Hudson concludeert echter: „Deze vrouw en deze mannen deden wat ze moesten doen. Ze maakten een fout, maar ze wisten niet dat ze daarmee bezig waren. Het werd een optelsom van kleine missers.”
De werkdruk in de toren op 10 december 1998 zat volgens Hudson „tegen uitzonderlijk aan.” Het wachten was op de bekende druppel die de volle emmer zou hebben doen overlopen. „De verkeersleiders leken op kreeften in een pot die op het vuur staat. Op een gegeven moment merken ze toch dat het wel erg heet wordt, maar dan is het te laat.”
Omdat de rechtbank de drie verdachten zelf ook uitgebreid wil horen, is een nieuwe zittingsdag afgesproken. Op 25 oktober wordt de zaak voortgezet.