Bijna de hele periode dat Bureau Jeugdzorg (BJZ) Noord-Holland is belast met toezicht op de peuter Savanna en haar moeder, is sprake van extra belasting van de gezinsvoogd. De moeder verhuist van Nieuwkoop naar Alphen aan den Rijn, maar de zaak blijft bij het Noord-Hollandse BJZ. BJZ en de Raad voor de Kinderbescherming spreken wel over overdracht, maar om onduidelijke redenen komt het er nooit van.Savanna is van februari tot augustus 2002 uit huis geplaatst. Als zij naar huis mag, woont het gezin inmiddels in Alphen. Op dat moment geeft de gezinsvoogd aan dat overheveling naar een ander BJZ niet handig is omdat er door de verhuizing al zo veel veranderingen zijn voor Savanna’s moeder.

Ettelijke keren geven hulpverleningsinstanties aan dat Sonja de J. niet of nauwelijks aanwijzingen over de opvoeding accepteert. Ook geeft ze aan dat ze niet meer naar het consultatiebureau wil en dat ze de ggz niet meer binnenlaat. De gezinsvoogd laat beide ongemoeid, terwijl het voorwaarden waren om Savanna thuis te mogen hebben.

Onder andere het consultatiebureau dringt er diverse keren bij de moeder op aan dat de peuter naar een kinderdagverblijf gaat om met andere kinderen te leren spelen en haar taalontwikkeling te stimuleren. Sonja is argwanend en wil dat niet. De voogd wil het niet afdwingen, omdat de moeder opnieuw zwanger is.

Vanaf januari 2004 komt de gezingsvoogd elke maand een keer op bezoek. Deze merkt dat Sonja druk en onrustig is. Twee keer heeft Savanna grote blauwe plekken, onder meer in het gezicht. De moeder zegt dat dit komt doordat het meisje vaak valt. De voogd vindt dat een reële verklaring, omdat ze het kind ziet vallen. Het consultatiebureau meent dat de blauwe plekken het gevolg zijn van mishandeling. Een verwijzing voor onderzoek naar de oorzaak van het vallen wordt niet opgevolgd.

Bureau Jeugdzorg en een hulpverlener krijgen het meisje te zien als zij op huisbezoek komen. Andere hulpverleners meestal niet. Het rapport van de inspectie rept niet van specifieke waarnemingen die erop duiden dat het aan het einde van de zomer van 2004, vlak voor Savanna overlijdt, slechter gaat tussen de peuter en haar moeder.