– In Roermond kwamen in juli 2002 zes kinderen uit een gezin om het leven door een brand die hun vader had gesticht. Onderzoek wees uit dat de hulpverleningsinstanties langs elkaar heen werkten. Het gezin stond al langer te boek als probleemgezin, maar Bureau Jeugdzorg beperkte zich tot het contact opnemen met de familie. Die vond hulp en begeleiding niet nodig. Pas een maand voor de fatale brand kwam hulp van de Raad voor de Kinderbescherming op gang.– De Inspectie Jeugdzorg oordeelde in maart 2005 spijkerhard over de dood van peuter Savanna. Het Bureau Jeugdzorg greep niet in toen de moeder, die in juni werd veroordeeld voor doodslag, hulpverleners buiten de deur zette. Savanna was al eerder uit huis geplaatst, maar mocht terug naar haar inmiddels verhuisde moeder. Haar dossier werd niet overgedragen.

– Na de dood in juni 2005 van een 6-jarig jongetje uit Winterswijk concludeerde Bureau Jeugdzorg Gelderland in een intern onderzoek dat te weinig informatie werd gedeeld met de lokale geestelijke gezondheidszorg, waar zijn moeder onder behandeling stond. Het jongetje werd vermoedelijk door haar om het leven gebracht. De vrouw zou geen direct gevaar zijn voor haar kind. Jeugdzorg was gespitst op een oplossing voor de problemen en hield geen rekening met de risico’s.

– In zijn jaarverslag over 2004 haalde de Inspectie ook ondubbelzinnig uit naar de Jeugdzorg. Bij veruit de meeste instellingen kregen jongeren, maar ook hun ouders niet goed te horen wat er met hen ging gebeuren. Ook wisten hulpverleners zelf niet wie waarvoor verantwoordelijk was en wie wat deed. De Bureaus Jeugdzorg en dan vooral de mensen op de afdeling jeugdbescherming en gezinsvoogden nemen onvoldoende de regie. Het ontbreekt aan systematisch werken, interne sturing, goede samenwerking tussen de verschillende instellingen, tijdige hulpbeoordeling en professionele ondersteuning. Bovendien hebben jeugdzorginstellingen volgens de inspectie wel aandacht voor de veiligheid van kinderen, maar werd die veiligheid niet altijd gewaarborgd.

– Behalve in het geval van Savanna schoot Jeugdzorg vorig jaar in nog twee gevallen dusdanig tekort dat onacceptabele risico’s ontstonden. Het ging om een baby die werd mishandeld en een overleden baby van verslaafde ouders van wie eerder al een kind uit huis was geplaatst.

– Woensdag 12 oktober 2005 kwamen daar de conclusies van een onderzoek bij over het familiedrama in Tolbert waarbij twee kinderen om het leven werden gebracht. Waarschuwingen van de biologische vader over de nieuwe partner van hun moeder, de huidige verdachte, werden door drukte niet gecontroleerd.